Il morbillo

Che cos’è e come si manifesta

Il morbillo è una malattia virale altamente contagiosa causata da un virus, il Paramyxovirus del genere Morbillivirus. Questo virus si diffonde per via aerea attraverso le goccioline di Flügge infette o per contatto diretto o indiretto con i fluidi corporei di una persona malata (sperma, muco). La trasmissione aerea è possibile anche a distanze superiori 1 metro.
I pazienti con sospetto morbillo dovrebbero essere isolati.
Dopo l’esposizione, circa il 90% degli individui suscettibili svilupperà il morbillo.
I fattori di rischio per l’infezione comprendono l’immunodeficienza HIV acquisita, l’immunosoppressione post-trapianto o dopo terapia immunosoppressiva/corticosteroidea, viaggi in zone dove il morbillo è endemico o contatto con i viaggiatori provenienti da quelle aree e la perdita di anticorpi, ereditati prima dell’età della vaccinazione di routine.
L’infezione da morbillo classica nei pazienti immunocompetenti ha un andamento piuttosto tipico che può essere schematicamente riassunto in incubazione, periodo prodromico, fase esantematica e convalescenza.
L’incubazione dura da 6 a 21 giorni (mediana 13 giorni).
Compare inizialmente (periodo prodromico) malessere generalizzato, cefalea e anoressia, quindi febbre, congiuntivite, fotofobia, rinorrea acquosa e tosse secca stizzosa. Le macchie di Köplik (enantema patognomonico ma non sempre presente), si verificano in genere circa 48 ore prima dell’esantema. Il rash compare approssimativamente 2-4 giorni dopo l’insorgenza della febbre (fase esantematica), è tipicamente eritematoso, maculopapulare, di colore rosso vinoso ed è caratterizzato da un andamento cranio-caudale e centrifugo. Possono essere presenti delle lesioni petecchiali (emorragiche nei casi gravi). Nei bambini, l’estensione dell’esantema ben si correla alla gravità della malattia. La regione palmo-plantare raramente è interessata. La progressione cranio-caudale è caratteristica del morbillo ma non è patognomonica.  Altri sintomi tipici della fase esantematica sono la linfoadenopatia, la faringodinia, la febbre persistentemente elevata, insonnia, tremori, obnubilamento del sensorio e congiuntivite non secretiva.
L’eruzione cutanea si risolve in cinque-sei giorni con desquamazione cutanea residua finissima su tutto il corpo.
Si stima che il periodo di contagiosità sia di cinque giorni prima della comparsa del rash a quattro giorni dopo.
La tosse può persistere per due settimane dopo il morbillo. L’insorgenza di febbre oltre il terzo al quarto giorno di eruzione suggerisce una complicanza associata al morbillo.
Le complicanze più comuni sono la stomatite, la diarrea, la polmonite e l’otite media. La polmonite è la più comune complicanza potenzialmente letale che è la principale causa di morte associata al morbillo. La cheratocongiuntivite da morbillo può portare alla cecità, in particolare nei bambini con carenza di vitamina A.
Nelle donne in gravidanza, il morbillo può causare parto prematuro e aborto spontaneo.

Devastanti possono essere le complicazioni del sistema nervoso centrale:

– L’encefalomielite acuta disseminata (ADEM)-malattia demielinizzante che si presenta durante la fase di convalescenza dell’infezione da morbillo e si pensa che sia causata da una risposta autoimmune post-infettiva. L’encefalite primaria del morbillo è a prognosi sfavorevole con un tasso di mortalità del 10% -15% e il 25% dei pazienti con danno neurologico permanente.

-La panencefalite sclerosante subacuta (SSPE), rara malattia degenerativa del sistema nervoso centrale caratterizzata da deterioramento comportamentale e intellettuale e convulsioni che si verificano da 7 a 11 anni dopo l’infezione da virus del morbillo di tipo selvaggio, con un tasso da 4 a 11 per 100.000 casi, con tassi se il morbillo si verifica prima dei 2 anni di età.

La manifestazione della malattia può essere attenuata oppure di gravità crescente, in funzione dello stato immunitario del soggetto. A maggior rischio di complicanze del morbillo sono dunque i soggetti immunocompromessi, donne in gravidanza, individui con carenza di vitamina A o stato nutrizionale scadente, anziani e lattanti. Le complicanze del morbillo tra gli individui immunocompromessi includono la polmonite a cellule giganti e l’encefalite da inclusione nel corpo del morbillo

Per continuare a leggere l’articolo accedi come socio.
[access role=”subscriber”]

Epidemiologia

Secondo quanto riportato dal bollettino di settembre del Sistema Nazionale di Sorveglianza Integrata del Morbillo e della Rosolia dal 1 gennaio al 31 agosto 2018 sono stati segnalati in Italia 2.248 casi di morbillo (di cui 126 nel mese di luglio e 66 nel mese di agosto 2018). L’88,5% dei casi si è verificato in 7 Regioni, tra cui Sicilia (n=1.116), Lazio (n=230), Calabria (n=172), Campania (n=164), Lombardia (n=148), Emilia Romagna (n=88) e Toscana (n=72). La Regione Sicilia ha riportato l’incidenza più elevata (333 casi per milione di abitanti). Due decessi sono stati segnalati dalla Regione Sicilia, portando ad un totale di 10 dall’ inizio del 2017 (6 decessi nel 2018 e 4 nel 2017). Il 76,9% dei casi è stato confermato in laboratorio. L’età mediana dei casi è stata pari a 25 anni. Sono stati segnalati 429 casi in bambini di età inferiore a 5 anni, di cui 138 avevano meno di 1 anno. Il 91,1% dei casi era non vaccinato al momento del contagio, il 5,5% aveva effettuato una so-la dose. Il 48,9% dei casi ha sviluppato almeno una complicanza; il 59,4% dei casi totali è stato ricoverato. Sono stati segnalati 98 casi tra operatori sanitari, di cui 52 con complicanze (53,1%). Nei Paesi dell’Unione Europea e Area Economica Europea (EU/EEA), sono in corso epidemie in: Repubblica Ceca, Croazia, Francia, Grecia, Romania, Italia, Slovacchia e Regno Unito. Nel 2018 sono stati segnalati nell’EU 31 decessi per morbillo. Oltre all’Italia, i Paesi membri con il numero più elevato di casi (alla data 14 settembre 2018) sono Romania (4 575 casi inclusi 22 decessi nel 2018), Francia (2 683 casi nel 2018 inclusi 3 decessi) e Grecia (2 269 casi nel 2018, inclusi 2 decessi).

Diagnosi e terapia

La diagnosi di morbillo deve essere considerata in un paziente che presenta una malattia da esantema febbrile e sintomi clinicamente compatibili.
Nelle regioni con bassa prevalenza di morbillo, i casi di morbillo sospetto o confermato devono essere segnalati alle autorità sanitarie locali, che forniscono indicazioni sulla raccolta dei campioni per la diagnosi e sugli interventi di controllo delle infezioni. In generale, è utile ottenere tre campioni da pazienti con sospetta infezione da morbillo: un campione di siero per l’IgM del morbillo, un tampone faringeo o nasofaringeo per la coltura virale e un campione di urina per la coltura virale.
Nei paesi con elevata prevalenza del morbillo, l’Organizzazione Mondiale della Sanità utilizza l’IgM sierica come test standard per confermare la diagnosi di morbillo. Tuttavia, il test anti-morbillo IgM deve essere interpretato con cautela poiché sono stati riportati risultati falsi positivi e falsi negativi.
Il trattamento del morbillo è in gran parte di supporto. La terapia di supporto include antipiretici, fluidi e trattamento di superinfezioni batteriche e altre complicazioni. La vitamina A dovrebbe essere somministrata a tutti i casi di morbillo grave.

Le domande dei genitori e come rispondere

1. Che cos’è il morbillo?

Il morbillo è una malattia virale molto contagiosa

2. Come si trasmette il morbillo?

Il morbillo si trasmette per contatto con una persona infetta, attraverso la tosse o gli starnuti. Il virus è presente nelle secrezioni nasali o della gola di una persona infetta.
Non è trasmessa dagli animali e non esistono portatori sani.

3. Quali sono i sintomi del morbillo?

La fase prodromica è caratterizzata dalla comparsa di febbre, malessere, rinite, congiuntivite e tosse.
La febbre è in genere elevata (39°-40°C), inizia circa 10 – 12 giorni dopo l’esposizione al virus e dura da 4 a 7 giorni.
Possono comparire anche delle piccole lesioni biancastre, a grappolo, localizzate sulla mucosa buccale in corrispondenza dello sbocco del dotto di Stenone, dette macchie di Koplik, uno o due giorni prima che appaia l’eruzione corporea e possono essere visibili da uno a due giorni dopo. Dopo circa 14 giorni dopo l’esposizione al virus, si manifesta il rash cutaneo eritematoso, maculopapulare, di colore rosso
vinoso, dapprima sul volto, poi collo quindi su tutta la superficie corporea sino a mani e piedi (zona palmo-plantare esclusa). L’eruzione dura 5 o 6 giorni, e poi si risolve.

4. Il morbillo può causare complicazioni?

Diarrea, otite, polmonite, convulsioni e infezioni del cervello e del sistema nervoso. In alcuni casi il morbillo può addirittura causare il decesso.
Le categorie più a rischio di complicazioni sono lattanti, donne in gravidanza, immunodepressi e anziani.

5. Esiste un vaccino contro il morbillo?

Sì, sotto forma di vaccino combinato detto MPR (morbillo-parotite-rosolia). Oltre il 95% delle persone a cui viene somministrata una singola dose del vaccino MPR
risulta protetto dai tre virus. La seconda dose del vaccino è necessaria e conferisce l’immunità alla quasi totalità di coloro che non hanno risposto alla prima dose. Il vaccino è sicuro.
Effetti collaterali gravi sono molto rari. Sono riportati alcuni effetti collaterali di lieve entità quali febbre, arrossamento o rigonfiamento delle ghiandole a livello di collo e guance.

Caso clinico 1

AURORA, nata il 06/02/2008, è stata ricoverata presso l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma il 19/04/2017 ed è deceduta in data 28/04/2017.
La bambina era seguita per sindrome genetica (dup7q36), ritardo psicomotorio grave, importante ipotonia, deficit staturale, insufficienza corticosurrenalica, infezioni respiratorie ricorrenti.
Condotta presso il nostro Pronto Soccorso il 19 Aprile per febbre e tosse dal 14 (per cui era in terapia antibiotica a domicilio con Cefixima ed aerosol con Budesonide), progressivo peggioramento del quadro clinico con insorgenza di diarrea e vomito, la bambina era stata ricoverata in Rianimazione. A. presentava all’ingresso condizioni cliniche gravi, cute roseo pallida, refill 3 secondi, lieve marezzatura agli arti, iperemia congiuntivale, al torace rantoli diffusi. Inviati campioni per esami ematochimici e microbiologici, era stata iniziata antibioticoterapia endovena con Imipenem, Vancomicina e Fluconazolo e, per il quadro di insufficienza respiratoria, ossigenoterapia ad alti flussi (HFNC). Il 20 aprile, a causa del peggioramento del quadro respiratorio, si erano resi necessari intubazione rinotracheale e ventilazione meccanica con alti livelli di PEEP e fiO2. Nei giorni successivi per quadro di grave shock settico e scarsa risposta alla terapia impostata, visto il peggioramento anche del quadro renale, erano state somministrate adrenalina e noradrenalina, immunoglobuline endovena. In data 26 aprile, era stata comunicata la positività delle IgM e IgG per morbillo.
Dal 26 progressivo deterioramento del quadro respiratorio ed emodinamico, era stata iniziata anche terapia con Ribavirina ma senza successo, con comparsa di marezzature e lesioni ischemiche agli arti inferiori, fino all’ exitus avvenuto per sindrome da disfunzione multiorgano in data 28 aprile.

Caso clinico 2

EMMA, nata il 19/11/2015, veniva condotta in Pronto Soccorso dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma in data 24/05/2017 per febbre da 4 giorni (TC max 40°C), riduzione dell’introito alimentare e sonnolenza da 3 giorni per cui era stata già valutata dal Pediatra curante il 22/05 che diagnosticando una faringite prescriveva antibioticoterapia con Amoxicillina/Acido Clavulanico.
Le condizioni generali della bambina in Pronto Soccorso erano buone. Era vigile e reattiva. Cute rosea normoidratata sollevabile in pliche non persistenti. Tempo di refill < 2 secondi. Faringe iperemico, tonsille ipertrofiche con zaffi di essudato. Otoscopia: MMTT iperemiche. Al torace buona la penetrazione d’aria su tutto l’ambito polmonare, rantoli crepitanti basali. Attività cardiaca ritmica, toni netti e validi, pause apparentemente libere. Addome trattabile, fegato palpabile all’arco costale.  Agli esami ematici eseguiti all’ingresso si evidenziava leucopenia (GB 3720/uL, N 28.6%, L 65.3%) con indici di flogosi negativi (PCR 0.41 mg/dl) ed Rx del torace che mostrava solamente una accentuazione dell’interstizio peribroncovascolare.
Ricoverata presso la UOC di Pediatria Generale e Malattie Infettive, il 25/05 la bambina presentava marcata sonnolenza, per cui veniva eseguita puntura lombare, dopo esecuzione di TC encefalo, con fuoriuscita di liquor limpido a goccia normale. Gli antigeni batterici su liquor erano risultati negativi come anche la liquorcoltura per aerobi e la PCR per HSV1/2, HHV6, enterovirus, CMV, EBV. La PCR del Virus del morbillo invece era risultata positiva a basso titolo su liquor e positiva su sangue.
L’EEG registrato in data 26/5 aveva mostrato un ritmo posteriore dominante per lo più lento e compatibile con un quadro di encefalite.
Dal punto di vista respiratorio ha necessitato di Ossigenoterapia a basso flusso con nasocannule fino al 28/05.
Durante la degenza le condizioni cliniche di Emma sono progressivamente migliorate, è sfebbrata dal 27/05 e il 2/06 veniva dimessa in buone condizioni generali con diagnosi di encefalite da morbillo e follow up.In Day Hospital a Luglio e Novembre 2017 ha eseguito EEG di controllo che apparivano privi di elementi patologici.

Risorse digitali e per saperne di più

http://www.immunize.org
http://www.epicentro.iss.it/problemi/morbillo/bollettino/RM_News_2018_44.pdf
Communicable Disease Threat Report (CDTR) Week 32, 5-11 August 2018
The Red Book pag. 537-550

[/access]