La pertosse

Dr.ssa Maria Rosaria Marchili

Responsabile U.O.S. Pediatria ad alta complessità assistenziale, U.O.C. Pediatria Generale e Malattie Infettive, Dipartimento Pediatrico Universitario-Ospedaliero

Che cos’è e come si manifesta

L‘agente patogeno responsabile della pertosse è un bacillo gram-negativo che si chiama a Bordetella pertussis. Non esiste un serbatoio ambientale o animale della Bordetella e la sua trasmissione avviene solo ed esclusivamente da uomo a uomo attraverso le secrezioni respiratorie all’interno delle quali, al di fuori del corpo umano, sopravvive solo poche ore. Altre specie di Bordetella, inclusa la B. Parapertussis e la B. bronchiseptica possono causare una sindrome clinica simile alla pertosse, ma sono generalmente meno gravi.

La pertosse è trasmessa attraverso la tosse, gli starnuti o la condivisione di uno spazio ambientale ristretto per periodi prolungati. Il rischio di trasmissione è più grande durante la fase catarrale dell’infezione.  Una volta entrati in contatto con il batterio, inizia un periodo di incubazione che può essere anche abbastanza lungo: i sintomi possono infatti insorgere anche a distanza di 2-3 settimane dall’infezione, ma solitamente si manifestano dopo una decina di giorni. Il periodo di incubazione medio di B. pertussis è di 7-10 giorni, con un intervallo fra 6 e 20 giorni.

La presentazione clinica della pertosse può variare con l’età e ln base allo stato di immunità (tempo trascorso dalla vaccinazione o dalla precedente infezione naturale).

La forma classica della pertosse che si manifesta con parossismi di tosse, urlo inspiratorio e vomito post-tosse, la cosiddetta “tosse dei 100 giorni”, si verifica in genere nei  bambini non vaccinati di età inferiore ai 10 anni.

A correre i pericoli più grandi sono i neonati nei primissimi mesi di vita, quando ancora non hanno ricevuto la prima dose di vaccino o che sono solo parzialmente vaccinati: le complicazioni più frequenti sono dovute a sovrainfezioni batteriche, che possono dar luogo a otiti, polmoniti o bronchiti o all’insorgenza di insufficienza respiratoria o apnee.  In una piccola percentuale di casi la pertosse può causare danni neurologici permanenti a causa delle apnee dovute agli attacchi di tosse, che possono provocare anossia cerebrale o addirittura la morte del piccolo.

La malattia si articola poi in tre fasi:

Fase catarrale: può durare da una a due settimane circa, durante le quali possono comparire sintomi molto simili a quelli di una classica infezione virale delle vie aeree superiori, come malessere, raffreddore, una lieve tosse secca e solo in alcuni casi febbre. Man mano che passano i giorni, la tosse diventa sempre più insistente. È in questa fase che il trattamento antibiotico è più efficace.

Fase parossistica o convulsiva: in questo stadio si manifesta il sintomo più tipico, ovvero attacchi di tosse molto frequenti, che quasi tolgono il fiato. È infatti elemento distintivo di questa patologia il cosiddetto “urlo inspiratorio”, ovvero il suono emesso per riprendere faticosamente fiato dopo questi violenti colpi di tosse, che possono causare anche vomito, cianosi o emorragie sottocongiuntivali e epistassi. In assenza di trattamento, questa fase può durare da alcune settimane, fino a oltre due mesi. Possono verificarsi episodi di sudorazione tra un accesso e l’altro. Gli accessi sono più fastidiosi di notte.  Il tipico “urlo” prodotto dallo sforzo inspiratorio forzato che segue l’attacco di tosse non è sempre presente Il vomito post-accesso di tosse è più comune nei bambini di età inferiore ai 12 mesi rispetto ai bambini più grandi. Gli attacchi di tosse aumentano di frequenza durante le prime due settimane, rimangono alla stessa intensità per due o tre settimane e diminuiscono gradualmente in seguito.  Riassumendo quindi la fase parossistica può essere caratterizzata da soffocamento, vomito, cianosi e bradicardia (o tachicardia se la malattia è grave); la tosse può o non può avere caratteristiche accessuali.

Fase di convalescenza di un paio di settimane, durante la quale gli attacchi di tosse tendono ad attenuarsi, diventando meno intensi e meno frequenti, e le condizioni del paziente migliorano gradualmente. La tosse può ripresentarsi o peggiorare durante la convalescenza se insorgono infezioni del tratto respiratorio superiore Presentazioni atipiche – Le presentazioni atipiche della pertosse si verificano più spesso nei bambini piccoli e in individui che sono stati vaccinati in precedenza ma possono presentarsi in qualsiasi individuo indipendentemente dall’età e stato di vaccinazione.  Le presentazioni atipiche possono contribuire a non far riconoscere e diagnosticare un’l’infezione da Bordetella e quindi alla sua diffusione in popolazione a rischio.

Isolamento (mascherina) – sino al quinto giorno di terapia antibiotica efficace o 21 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi nei pazienti non trattati.

Indicazioni all’ospedalizzazione – considerare la necessità di una ospedalizzazione in neonati e bambini con infezione da pertosse o sospetta infezione da pertosse se è presentano:

– Disturbo respiratorio (tachipnea, retrazioni, alitamento delle pinne nasali, gemito espiratorio e uso di muscoli accessori con rientramenti intercostali o al giugulo)

– Polmonite

– Impossibilità ad alimentarsi

– Cianosi o apnea, con o senza tosse

– Convulsioni

Età <4 mesi:  se l’emocromo mostra una leucocitosi > 30.000 cell/ microL considerare il ricovero presso un ospedale con unità di terapia intensiva pediatrica. La gravità della malattia nei bambini piccoli è imprevedibile; il peggioramento clinico può verificarsi repentinamente con l’insorgenza di apnee, convulsioni, insufficienza respiratoria con necessità di intubazione e VM, ipertensione polmonare e / o insufficienza cardiaca.

Criteri per la dimissibilità

– Capacità di tollerare episodi di tosse senza ipossia e/o bradicardia; la maggior parte dei bambini che vengono ricoverati in ospedale con pertosse continua a presentare parossismi di tosse anche dopo la dimissione

– Capacità di alimentarsi adeguatamente per aumentare di peso

– Buona compliance ed affidabilità familiare

– Possibilità di un attento follow-up ambulatoriale

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Epidemiologia

La pertosse è una malattia diffusa in tutto il mondo. Sebbene casi di pertosse si verifichino tutto l’anno, l’incidenza sembra aumentare durante l’estate e autunno. È una malattia infettiva endemo-epidemica, con picchi epidemici ogni 3-5 anni ed una stagionalità estivo-autunnale. Nonostante la vaccinazione l’incidenza della pertosse è aumentata progressivamente negli ultimi 10 anni. L’incidenza crescente è particolarmente preoccupante per i bambini di età inferiore a un anno, che sono a maggior rischio di morbilità e mortalità.  Le infezioni atipiche, lievi e asintomatiche sono e più frequenti nei bambini più grandi e negli adulti dove potrebbe essere misconosciute e sottostimate. Oggi il 90% dei casi di pertosse si riscontrano proprio nelle popolazioni in cui non viene effettuata la vaccinazione, e in questi casi la pertosse può portare a una mortalità elevata nei bambini.

Quando a essere infettati dal batterio della pertosse sono i neonati, o comunque i bambini sotto l’anno d’età, questa patologia può diventare molto pericolosa, e non deve essere quindi assolutamente trascurata o sottovalutata. A correre i pericoli più grandi sono i neonati nei primissimi mesi di vita, quando ancora non hanno ricevuto la prima dose di vaccino o che sono solo parzialmente vaccinati: le complicazioni più frequenti sono dovute a sovra-infezioni batteriche, che possono dar luogo a otiti, polmoniti o bronchiti o all’insorgenza di insufficienza respiratoria o apnee.  In una piccola percentuale di casi la pertosse può causare danni neurologici permanenti a causa delle apnee dovute agli attacchi di tosse, che possono provocare anossia cerebrale o addirittura la morte del piccolo.

La prognosi è particolarmente severa durante il 1° e 2° anno di vita, con un tasso di mortalità dello 0,2% nei Paesi sviluppati fino al 4% nei Paesi in via di sviluppo.

L’adozione della vaccinazione e della terapia antibiotica ne ha significativamente diminuito l’incidenza e la letalità; la vaccinazione in particolare ha cambiato l’epidemiologia della malattia.

A differenza delle altre malattie infantili, l’immunità conferita da una prima infezione non è definitiva, ma declina col tempo, così come l’efficacia protettiva della vaccinazione, che proprio per questo motivo ha necessità di “richiami”. Nelle popolazioni vaccinate si è osservato un ritorno della pertosse a causa della perdita progressiva di immunità e, in effetti, è preoccupante il trend in costante aumento della malattia in Occidente, dovuto al calo delle coperture vaccinali. Per queste ragioni, la malattia sta ora aumentando negli adolescenti e adulti che hanno perso la loro protezione immunitaria e nei neonati che non hanno ancora iniziato o completato il ciclo primario di vaccinazione.

In Italia la pertosse viene obbligatoriamente notificata alle autorità sanitarie.

Diagnosi e terapia

La pertosse provoca spesso una malattia protratta nel tempo. I frequenti parossismi di tosse interferiscono con la vita quotidiana ed i bambini più piccoli possono sviluppare gravi complicazioni, tra cui scarso aumento di peso, apnee, polmonite, insufficienza respiratoria, convulsioni e anche se raramente morte. Senza la terapia antimicrobica, il bambino è contagioso durante gran parte della malattia: un adeguato trattamento antibiotico permette la guarigione in una quindicina di giorni. La pertosse è altamente contagiosa, soprattutto nel periodo iniziale, prima dell’insorgenza della tosse parossistica. Dopo tre settimane dall’inizio della fase parossistica, nei pazienti non trattati il contagio si considera trascurabile. Invece nei pazienti trattati con antibiotici il periodo di infettività è ridotto a circa 5 giorni dall’inizio della terapia.

Se viene iniziata la terapia precocemente, prima della fase parossistica, l’antibiotico abbrevia il tempo di contagiosità e la durata della malattia, ma i sintomi non sempre vengono ridotti.

La diagnosi di sospetto della pertosse è clinica, la conferma laboratoristica si fa con una PCR per Bordetella su aspirato rinofaringeo ed esame colturale per Bordetella. La PCR per Bordetella si ottiene in tempi più brevi rispetto all’esame colturale e quindi è più utile per una diagnosi tempestiva.

Gestione della tosse – La tosse parossistica della pertosse può essere grave e protratta; è la principale causa di morbilità da pertosse. I trigger noti per i parossismi di tosse (es. pianto, uso dell’abbassalingua, temperature fredde, aspirazione nasofaringea) dovrebbero essere se possibile limitati o evitati.,

Non c’è indicazione ad effettuare terapie sintomatiche per la tosse correlata alla pertosse. In generale, i rischi di queste terapie superano i benefici, in particolare per i soppressori della tosse oppiacei che possono influire negativamente sulla respirazione.

Terapia antibiotica – Se somministrata entro sette giorni dall’esordio dei sintomi, la terapia antimicrobica per la pertosse può abbreviare la durata dei sintomi e ridurre la trasmissione a contatti suscettibili.  Il trattamento è particolarmente importante per i bambini <6 mesi perché sono a maggior rischio di complicanze. Inoltre, se non trattati, rimangono positivi alla cultura per periodi più lunghi rispetto ai bambini più grandi e agli adulti. Il trattamento antibiotico è raccomandato per tutti i pazienti con r PCR positiva per Bordetella su aspirato rinofaringeo entro tre settimane dall’esordio della tosse (> 1 anno) o entro sei settimane se di età <1 anno. La terapia antimicrobica deve essere iniziata sulla base del sospetto clinico e non sulla conferma di laboratorio, poiché la conferma del laboratorio può richiedere fino a una settimana, a seconda delle strutture di laboratorio e dei metodi di test disponibili. Il trattamento precoce (cioè entro sette giorni dall’esordio dei sintomi) può ridurre la gravità dei sintomi. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti non viene sottoposta a cure mediche fino alla fase parossistica, che si verifica una o due settimane dopo l’insorgenza della malattia. L’azitromicina è l’antibiotico macrolide raccomandato per il trattamento della pertosse nei bambini di età inferiore ad un mese di età. È preferito rispetto all’eritromicina; la claritromicina non è raccomandata. Sia l’azitromicina che l’eritromicina sono associate ad un aumentato rischio di stenosi ipertrofica del piloro (SIP) che deve essere presa in considerazione nei lattanti che sviluppano vomito entro un mese dalla terapia con un antibiotico macrolide somministrato nel primo mese di vita.Nei lattanti di età superiore a un mese, nei bambini e negli adulti tutti i macrolidi possono essere utilizzati al dosaggio riportato nella tabella di seguito.

Prevenzione

1) Profilassi post-esposizione

La profilassi antibiotica post-esposizione è consigliata per tutti i nuclei familiari e gli stretti contatti del caso indice e per gli individui esposti ad alto rischio di contrarre una forma grave o complicate di pertosse, anche se la persona esposta è completamente immunizzata. La profilassi post-esposizione è più efficace se iniziata entro 21 giorni dall’esordio della tosse nel paziente con la pertosse. Chi sono I contatti? I conviventi che vivono nella stessa casa, contatto stretto e prolungato con malato (contatto “faccia a faccia”) o con le sue secrezioni respiratory, chi ha condiviso lo stesso spazio chiuso in stretta vicinanza con un paziente sintomatico per ≥1 ora. Le persone ad alto rischio di complicanze gravi che dovrebbero ricevere la profilassi post-esposizione sono:

 – I lattanti di età inferiore a un anno, in particolare quelli di età inferiore a quattro mesi

– donne incinte

– persone con immunodeficit

– persone con patologie preesistenti come malattia polmonare cronica, insufficienza respiratoria, fibrosi cistica etc

2) vaccinazione

L’immunizzazione attiva contro la pertosse ha ridotto drasticamente il peso sociale della malattia.

La vaccinazione è obbligatoria e somministrata con l’esavalente al terzo, quinto ed undicesimo mese di vita e successivamente vanno eseguiti i richiami.  La vaccinazione di routine di lattanti, bambini, adolescenti e adulti (in particolare donne in gravidanza) è la strategia preventiva più importante.  Il vaccino acellulare (in cui non compare il batterio intero, ma solo proteine batteriche) è efficace, e ben tollerato. Il vaccino acellulare è consigliato consigliati per le dosi primarie e le dosi di richiamo.

L’Immunizzazione dopo infezione da pertosse – Un’infezione da pertosse confermata da esami diagnostici è in grado di conferire l’immunità contro la pertosse. Tuttavia, la durata dell’immunità è sconosciuta e l’infezione della pertosse può ripresentarsi quando l’immunità diminuisce. Per tale motivo la vaccinazione antipertosse va iniziata o completata anche in quei bambini che hanno avuto una pertosse accertata

L’Immunizzazione neonatale – L’immunizzazione neonatale precoce è una strategia studiata ma non ancora raccomandata.

Le domande dei genitori e come rispondere

1. Il vaccino per la pertosse è efficace al 100%?

Il vaccino per la pertosse (contenuto nell’esavalente) protegge con efficacia, stimolando l’organismo a produrre degli anticorpi diretti contro le sostanze tossiche prodotte dalla Bordetella. La vaccinazione, anche quando non riesce a impedire l’infezione, la fa decorrere in forma molto più lieve, tanto da renderla non più pericolosa.

2. Non è pericoloso vaccinare le donne in gravidanza?

Il vaccino per la pertosse è molto sicuro ed è raccomandata la somministrazione di una dose di richiamo da far la 27^ e la 36^ settimana di gravidanza, ad ogni gravidanza.  L’immunità che induce è molto utile per difendere il bambino che sta per nascere.

3. Se la mamma ha avuto la pertosse da bambina non è necessario vaccinare il bambino nei primi mesi di vita, tanto è protetto dalla immunità passiva della mamma…

La pertosse e la vaccinazione per la pertosse non inducono una immunità durevole nel tempo ovvero permanente. Infatti, la gestante, che magari ha contratto la pertosse da bambina o è stata vaccinata da piccola, quando rimane incinta ha pochi anticorpi e non può quindi trasmetterli al nascituro, che deve contare solo sulle sue scarse difese. Se la gestante invece effettua un richiamo del vaccino   nel terzo trimestre di gravidanza potrà fornire al su bambino, attraverso la placenta, una buona quantità di anticorpi che lo proteggeranno nei primi mesi di vita.

Gli anticorpi materni non durano a lungo, per cui è fondamentale che il bambino sia in grado di produrre degli anticorpi specifici. Per questo è fondamentale che la vaccinazione sia fatta tempestivamente. Ritardare la vaccinazione non offre alcun beneficio ed espone il lattante al rischio di ammalarsi di una patologia grave.

4. Ma perché bisogna vaccinare i lattanti? Non si può aspettare che siano cresciuti un po’?

La Pertosse non conferisce un’immunità perpetua né in chi ha completato il ciclo vaccinale né in chi ha avuto la malattia. Questo è un problema, perché adolescenti ed adulti parzialmente immuni possono ammalarsi di pertosse con sintomi molto sfumati. Nonostante i sintomi lievi queste persone saranno perfettamente in grado di trasmettere la malattia ai soggetti suscettibili, tra i quali ci può essere un bimbo che ha terminato la scorta di anticorpi ricevuti della madre e non ha ancora avuto il tempo di produrre i suoi. I lattanti sotto l’anno d’età e soprattutto i bambini di età inferiore ai 4 mesi sono quelli maggiormente a rischio di complicanze gravi. Per questo è importante iniziare il ciclo vaccinale fra il 60° ed il 90° giorno di vita, sia nei nati a termine che nei nati pretermine. Ritardare la vaccinazione, come purtroppo, scelgono di fare alcuni genitori, non fornisce nessun vantaggio, ma espone il lattante al rischio di contrarre una malattia temibile, che può avere gravi conseguenze

Caso clinico 1

A.A. è un lattante di 1 mese e 13 giorni quando viene condotto in DEA per sospetta infezione respiratoria. Nato alla 37+2 settimane di età gestazionale, da parto eutocico. Gravidanza complicate da diabete gestazionale trattato con dieta.  PN  3300 g. Periodo neonatale fisiologico. Peso alla dimissione 3080 g. Allattamento materno esclusivo. Rigurgiti frequenti dopo le poppate. A. A. presentava rinite, inizialmente trattata con lavaggi nasali. Il piccolo veniva condotto in DEA dopo tre giorni per riferiti episodi di difficoltà respiratoria in seguito a rigurgiti, con iporeattività e tosse stizzosa non accessuale dal giorno precedente, non febbre. All’ingresso in reparto condizioni generali discrete, vigile e reattivo refill <2 s, FA normotesa 1×1 cm, all’auscultazione del torace lieve prolungamento dell’espirazione, saturazione ossigeno 97-98% in aa, azione cardiaca ritmica, otoscopia negativa, non segni meningei. In seconda giornata di ricovero, per il peggioramento clinico, A.A. è stato trasferito presso il reparto di Rianimazione, dove per insufficienza respiratoria acuta è stato sottoposto ad Helmet CPAP per nove giorni e successivamente ad Ossigeno terapia con HFNC per altri 2 giorni. Il lattante è stato sottoposto a studio ecografico dell’encefalo, che ha mostrato una minuta emorragia subependimale adiacente la cella frontale del ventricolo laterale sinistro. L’ecografia di controllo pre-dimissione non ha mostrato evidenti alterazioni dei tessuti encefalici esplorabili. Durante la degenza le condizioni cliniche del piccolo sono progressivamente migliorate con ripresa dell’alimentazione con biberon e riduzione degli episodi di tosse ed apnea. Gli esami di controllo hanno mostrato una neutropenia, verosimilmente assimilabile al quadro infettivo con negativizzazione degli indici di flogosi: all’emocromo di controllo eseguito in pre-dimissione risalita dei neutrofili (1330/mmc). Dimesso in buone condizioni con controllo a breve dal pediatra curante dopo 21 giorni di degenza.

Caso clinico 2

B.B., primogenito, è nato alla 35 + 4 settimana di età gestazionale da parto eutocico, PN 3050 grammi. Ricoverato alla nascita per prematurità, ittero ed ipocalcemia, ha effettuato profilassi antibiotica per PROM. Ottimo accrescimento ponderale con latte materno esclusivo e nessun problema segnalato sino al primo mese di vita, quando compariva tosse che veniva trattata con budesonide per via aerosolica senza miglioramento. Dopo due giorni, B. veniva condotto una prima volta al DEA dove, posta diagnosi di “bronchiolite”, veniva dimesso con indicazione ad eseguire terapia domiciliare. Dopo una settimana, accedeva nuovamente presso il DEA per il peggioramento della dinamica respiratoria con comparsa di dispnea, sonnolenza ed inappetenza.” Eseguiva una radiografia del torace che mostrava multiple aree di ipodiafania in sede parailare bilateralmente e basale retrocardiaca, con broncogramma aereo nel contesto, diffuso e marcato ispessimento delle pareti bronchiali ed aumento simmetrico del contenuto aereo polmonare. Gli esami ematochimici mostravano: GB 35 000/uL, N 10 320/uL, L 19 250/uL, Hb 13.7 g/dL, Na 134 mEq/l, K5.98 mEq/l, PCR negativa. Saturazione Ossigeno 95% in aria ambiente. All’auscultazione del torace rantoli crepitanti diffusi, rientramenti sottodiaframmatici. Nelle prime ore di ricovero le condizioni cliniche di B. sono drasticamente peggiorate e per una ingravescente insufficienza respiratoria è stato necessario iniziare una ventilazione ad alti flussi (HFNC) senza beneficio. Iniziava anche terapia con claritromicina. Gli esami microbiologici su aspirato rino-faringeo hanno mostrato positività per Coronavirus e Bordetella pertussis. Per il progressivo peggioramento della dinamica respiratoria, il bambino veniva trasferito in Terapia Intensiva, dove veniva iniziata nCPAP, e successivamente è stato intubato. Ha effettuato ventilazione meccanica per 21 giorni.  In considerazione del quadro di iperleucocitosi (valore massimo di GB 64.000), si decideva di iniziare sedute di leucoaferesi (effettuate in data 31/3, 1/4 e 2/4), per cui si posizionava CVC. I controlli ecocardio non hanno mai mostrato segni di ipertensione polmonare. I controlli radiografici hanno mostrato quadro polmonare caratterizzato da multipli addensamenti, gradualmente migliorati nel tempo per cui è stato nececessario effettuare terapia antibiotica con piperacillina/tazobactam. B. è stato estubato dopo 21 giorni ed effettuato svezzamento dall’analgosedazione. e iniziato Helmet-CPAP, poi sostituita da HFNC per un’altra settimana.  Ha ripreso gradualmente ad alimentarsi per os con buona crescita ponderale, per cui è stato possibile rimuovere il SNG.
Il bambino è stato dimesso dopo 42 giorni di ricovero in buone condizioni generali con programma di controlli in Day Hospital.

NB La mamma non si era vaccinata per la DTPa nel terzo trimestre di gravidanza. Il papà aveva tosse stizzosa da un mese.

Risorse digitali e per saperne di più

https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AER_for_2015-pertussis.pdf

http://www.epicentro.iss.it/temi/infettive/AnnualEpidReport2017.asp

http://www.epicentro.iss.it/problemi/pertosse/pdf/Pertosse_2014.pdf

https://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/index.html

https://www.uptodate.com/contents/pertussis-infection-in-infants-and-children-treatment-and-prevention?source=history_widget


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