Epatite B

Che cos’è e come si manifesta

L’epatite B è un’infezione epatica potenzialmente mortale in grado di evolvere verso una patologia cronica che mette le persone affette ad alto rischio di cirrosi e epatocarcinoma. L’agente eziologico è il virus dell’Epatite B (HBV) appartenente alla famiglia degli Hepadnaviridae, genere Orthohepadnavirus, piccoli virus a DNA, capsulati e primariamente epatotropi.
La trasmissione si verifica per via parenterale apparente, cioè attraverso liquidi biologici in cui è presente il virus, raggiungendo elevate concentrazioni nel sangue e negli essudati sierosi; concentrazioni inferiori nella saliva, nei fluidi vaginali e nello sperma.  Nelle aree ad alta endemia l’epatite B è più comunemente trasmessa da madre a figlio al momento della nascita (trasmissione perinatale) o per via orizzontale: esposizione a sangue infetto di un convivente. Poiché l’HBV può sopravvivere nell’ambiente esterno per più di 7 giorni, la trasmissione può avvenire per via parenterale inapparente (inoculazione indiretta), attraverso lesioni cutanee o mucose tramite oggetti contaminati (spazzolini da denti, forbici, pettini, rasoi, spazzole da bagno contaminate da sangue infetto).
Il danno epatico conseguente all’infezione acuta da HBV è immunomediato, in seguito all’attivazione dell’immunità cellulo-mediata dei linfociti T citotossici rivolti verso l’epatocita, che esprime in superficie HBeAg e/o HBsAg che sono rispettivamente, una proteina del nucleocapside e una proteina di superficie virale.
Il periodo di incubazione ha una durata media di 75 giorni, ma può essere variabile dai tra 30 ai 180 giorni. L’infezione è generalmente asintomatica. In una minoranza dei casi, durante il periodo prodromico, compaiono i sintomi della malattia da siero (artralgie delle grandi articolazioni, mialgie, cefalea, esantema maculopapulare). La febbre e l’ittero sono manifestazioni cliniche rare.
Unica presentazione della fase acuta in età pediatrica può essere l’acrodermatite di Gianotti-Crosti, caratterizzata da piccole lesioni eritemato-papulose, non pruriginose, a volto, tronco e arti a decorso autolimitante.
Il rischio di sviluppare un’infezione cronica dipende dall’età in cui il soggetto viene infettato. L’80-90% dei bambini infettati sotto l’anno di vita e il 30-50% di quelli in cui l’infezione avviene prima dei 6 anni sviluppa un’infezione cronica. Meno del 5% degli adulti invece evolverà in infezione cronica. Dei pazienti con infezione cronica il 20-30% svilupperà cirrosi epatica e/o cancro epatico in età adulta.
L’infezione cronica è un processo dinamico che riflette l’interazione tra HBV e il sistema immunitario dell’ospite. Classicamente la storia naturale dell’infezione cronica da HBV viene suddivisa in 5 fasi a seconda della presenza di HBeAg, HBV-DNA (indicatori di replicazione virale, infettività del virus e trasmissibilità dell’infezione), livelli di alanina-aminotransfersi (ALT) e la presenza o meno di infiammazione epatica. Le fasi dell’infezione cronica non sono necessariamente sequenziali.

Fase 1: infezione cronica da HBV HBeAg-positiva, una volta definita “fase dell’immunotolleranza”. Si caratterizza per la presenza di HBeAg nel siero, alti livelli di HBV-DNA, ALT nel range di normalità (cut-off circa 40 UI/l) e infiammazione epatica minima o assente. Questa fase è più frequente e prolungata nei soggetti con infezione perinatale.

Fase 2: Epatite cronica B HBeAg-positiva. Caratterizzata dalla presenza di HBeAg nel siero, alti livelli di HBV-DNA, ALT elevate, necro-infiammazione epatica moderata/severa e accelerata progressione della fibrosi epatica. Da questa fase meno del 2%/anno dei pazienti sotto i 3 anni e circa il 10% degli adolescenti/adulti vanno incontro a sieroconversione da HBeAg-positività ad anti-HBe-positività.

Fase 3: Infezione cronica HBeAg negativa, precedentemente definita come “fase del portatore inattivo”. È caratterizzata dalla presenza di anti-HBe, bassi livelli o indosabili di HBV-DNA (< 2000 IU/ml), normali valori ALT e minima necro-infiammazione, ma variabile fibrosi che riflette il danno epatico provocato durante la fase precedente.

Fase 4: Epatite cronica HBeAg-negativa. Assenza di HBeAg nel siero con presenza di anti-HBe, si caratterizza per la persistenza di HBV-DNA e elevati valori di ALT. L’istologia epatica mostra necro-infiammazione e fibrosi. Questa fase è associata a bassi livelli di remissione spontanea.

Fase 5: questa fase è denominata “infezione occulta da HBV” in quanto si caratterizza per la sieronegatività per HBsAg, positività per anti-HBcAb, con la presenza o meno di anti-HBsAb. I livelli di ALT sono normali e di solito l’HBV-DNA è indosabile. La perdita di HBsAg riduce il rischio di un’evoluzione sfavorevole dell’epatopatia e predice una sopravvivenza normale.

Arma fondamentale per la prevenzione dell’infezione è rappresentata dal vaccino (prodotto mediante tecniche di ingegneria genetica, contenente solo porzioni virali), disponibile dal 1982, obbligatorio in Italia per tutti i nuovi nati dal 1991 e fino al 2003 anche per gli adolescenti a 12 anni. Presenta un’efficacia del 95% nel ridurre il rischio di infezione e le conseguenze ad essa dovute. In Italia segue un calendario che prevede 3 somministrazioni entro il primo anno di vita (3°-5°-11° mese di età).
Lo screening dell’epatite B (tramite il dosaggio dell’HBsAg) è obbligatorio per tutte le donne, anche quelle vaccinate o testate in precedenza, nel primo trimestre di gravidanza.
La trasmissione intrauterina è responsabile del 13-44% dei casi di infezione neonatale.
La trasmissione del virus durante il parto, come conseguenza della esposizione del nascituro ai fluidi materni, costituisce la principale via di contagio madre-figlio. Il tasso di cronicizzazione è massimo per i neonati infettati alla nascita (circa il 90%).
Il rischio di trasmissione è più alto nelle madri HBsAg+/HBeAg + (70-90%), rispetto alle madri HBSAg –/HBeAg – (10-40%). Il fattore predittivo più importante di trasmissione verticale e di fallimento della profilassi neonatale è l’HBV-DNA al parto (il cuff-off al di sotto del quale rischio è considerato nullo è 106 copie/ml).
Tutti i nati da madre HBsAg positiva devono ricevere la prima dose di vaccino anti-HBV e le immunoglobuline specifiche (HBIG 0.5 ml i.m.) il più presto possibile e comunque entro le prime 12 ore di vita. La sede di inoculo del vaccino deve essere differente da quella delle HBIG.
Questa profilassi riduce il tasso di trasmissione perinatale dal 90% a meno del 10%. I fallimenti si osservano in madri HBeAg positive con elevati livelli di HBV-DNA (>200,000 IU/ml).
In linea di massima si ritiene che il parto vaginale non aumenti il rischio di infezione del neonato, ma le manovre che favoriscono la sua esposizione ai fluidi materni (parto operativo, monitoraggio) andrebbero evitate.
L’allattamento al seno non è controindicato.
La profilassi con analoghi nucleosidici può essere considerata nelle donne gravide HBeAg negative con alta viremia e normali transaminasi, per aumentare l’efficacia del vaccino e delle HBIG nel neonato. Il Tenofovir è il farmaco da preferire su cui ci sono più studi di sicurezza in gravidanza e presenta un profilo di resistenza migliore rispetto alle altre molecole.

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Epidemiologia

Le epatiti da HBV hanno mostrato un’importante e costante riduzione dell’incidenza negli ultimi decenni. Dal 2009 i tassi stimati attraverso il Seieva (Sistema epidemiologico integrato dell’epatite virale acuta) sono stati stabili intorno a 1 caso per 100.000 abitanti; nel 2015 si è registrato nuovamente un decremento fino a 0,6 casi per 100.000 (0,1 casi per 100.000 per la fascia d’età 0-14 anni; 0,3 per la fascia d’età 15-24 anni; 0,8 per la fascia d’età ≥ 25 anni).  Il decremento più significativo è avvenuto a partire dal 1991, in seguito all’introduzione della vaccinazione universale obbligatoria per tutti i nuovi nati e per i dodicenni. La diminuzione di incidenza ha interessato in particolar modo i soggetti d’età 15-24 anni, (verosimilmente grazie alla vaccinazione nei dodicenni). Negli ultimi 5 anni il 19% delle infezioni acute da HBV in Italia ha riguardato soggetti di nazionalità non italiana, provenienti da aree ad alta endemia per HBV, in particolare dall’Europa orientale (9% del totale dei casi di epatite B acuta notificati al Seieva) e dall’Africa (4,9% dei casi).
Si stima che nel mondo, i bambini sotto 5 anni con infezione acuta da HBV siano circa 1,8 milioni. L’87% della popolazione pediatrica ha ricevuto le 3 dosi di vaccino nel primo anno di vita, il 46% la prima dose alla nascita e solo il 13% dei bambini nati da madre HBsAg positiva ha ricevuto le immunoglobuline specifiche in aggiunta al ciclo vaccinale. Meno dell’1% delle donne in gravidanza con elevata carica virale è stato trattato con antivirali per ridurre il rischio di trasmissione al feto.

Diagnosi e terapia

Non è possibile distinguere solo clinicamente l’epatite B dalle altre forme di epatite virale.
La diagnosi di epatite B si basa sull’individuazione dell’antigene di superficie HBsAg. L’infezione acuta si caratterizza per la presenza di HBsAg e delle immunoglobuline M rivolte verso l’antigene del core HBcAg. Durante le fasi iniziali dell’infezione i soggetti sono positivi anche per HBeAg, un marker di alta replicazione virale. L’infezione cronica si definisce per la persistenza di HBsAg nel sangue per più di 6 mesi e la concomitante presenza di IgG anti HbcAg. HBsAg è documentabile 4-10 settimane dal contagio e seguito a breve dalla positività per IgM anti-HbcAg. HBeAg compare insieme o poco dopo HBsAg.
Gli obiettivi terapeutici a lungo termine sono la riduzione del rischio di evoluzione a cirrosi ed epatocarcinoma. L’efficacia del trattamento viene valutata considerando la viremia e la sieroconversione da HBeAg ad anti-HBe-positività.
In età pediatrica non si rileva una differenza significativa tra trattati e non in termini di sieroconversione ad HBeAb e clearance dell’HBV-DNA. Potenzialmente candidati alla terapia farmacologica sono i pazienti di età superiore ai 2 anni HBeAg-positivi con alta viremia e ipertransaminasemia da almeno 6 mesi.
In età pediatrica il trattamento farmacologico di prima scelta è costituto dall’interferone alfa. In caso di epatopatia scompensata si preferiscono gli analoghi nucleosidici (tenofovir, entecavir).

Le domande dei genitori e come rispondere

Che cos’è l’epatite B?

È una patologia virale che colpisce il fegato e che può causare una malattia acuta e cronica.

Come si trasmette l’epatite B?

Si trasmette tramite il contatto con il sangue o altri fluidi biologici di una persona infetta.  Il virus (HBV) è in grado di resistere nell’ambiente esterno, per cui anche il contatto di oggetti contaminati con cute lesa o mucose può causare l’infezione. In età pediatrica a trasmissione è nella maggior parte dei casi verticale: da madre a figlio durate il parto.

Quali sono i sintomi dell’epatite B?

In età pediatrica l’infezione è, nella maggior parte dei casi, asintomatica. In una minoranza dei casi, durante il periodo prodromico, compaiono i sintomi della malattia da siero (artralgie delle grandi articolazioni, mialgie, cefalea, esantema maculopapulare). La febbre e l’ittero sono manifestazioni cliniche rare. Tipica della fase acuta nei bambini, e può rappresentare l’unica manifestazione clinica, è l’acrodermatite papulosa di Gianotti-Crosti, caratterizzata da piccole lesioni eritemato-papulose non pruriginose a volto e a tronco

L’epatite B può causare complicazioni?

L’infezione acuta da HBV può evolvere verso un’infezione cronica che predispone in età adulta allo sviluppo di cirrosi epatica ed epatocarcinoma. Il rischio di cronicizzazione è dipendente dall’età, essendo più alto quando l’infezione è contratta in età neonatale e pediatrica.

Esiste un vaccino contro l’epatite B?

Sì, è un vaccino inattivato (contiene solo particelle virali) disponibile dal 1982. In Italia è diventato obbligatorio nel 1991. Viene offerto dal Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale con la vaccinazione esavalente (insieme a tetano, difterite, polio, pertosse, Haemophilus influenzae), somministrato secondo la schedula a 3 somministrazioni nel primo anno di vita. L’efficacia del vaccino è oltre il 95%. Il vaccino per epatite B è un vaccino sicuro. Si possono presentare reazioni avverse lievi come febbre (1/3 dei bambini), dolore, rossore e gonfiore nella sede di iniezione (1/5 dei casi). Tali sintomi si verificano in genere entro 48 ore dalla vaccinazione e si protraggono in genere per non più di 48 ore. Effetti collaterali gravi sono molto rari (meno di 1:1000000 di dosi). In rari casi (1-2 su 10.000) si possono avere convulsioni legate alla febbre alta.

Il bambino con infezione cronica da HBV può frequentare la comunità infantile?

Sì, il bambino con Epatite B cronica, senza altre patologie, può frequentare la comunità infantile senza problemi. L’ammissione in comunità infantile del bambino con Epatite B cronica e altra problematica clinica, come per esempio diatesi emorragica o dermatite generalizzata severa, deve essere valutata caso per caso.

Come proteggere dall’infezione i conviventi di un soggetto infetto?

Con la vaccinazione pre-esposizione.

Come deve essere seguito un bambino con Epatite B cronica?

Deve essere seguito in un Centro di Infettivologia pediatrica, valutato semestralmente dal punto di vista clinico e con esami ematochimici volti a indagare la funzionalità epatica, lo stato infiammatorio e i markers sierologici di infezione. L’ecografia epatica con fibroscan va eseguita almeno una volta all’anno.

Risorse digitali e per saperne di più

http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
http://www.epicentro.iss.it/problemi/epatite/epatite.asp#b
EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection
Società Italiana di Neonatologia, Gruppo di Studio di Infettivologia Neonatale

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