La febbre di origine sconosciuta nel bambino
Definizione
La febbre, definita come temperatura corporea superiore a 38°, misurata per via rettale, è un evento comune nel bambino ed è per lo più dovuta a infezioni virali autolimitanti o infezioni batteriche non complicate. A volte non è facile determinare la causa della febbre. Il termine febbre di origine sconosciuta (FUO) è stato inizialmente proposto per indicare pazienti adulti con febbre da almeno 3 settimane, ospedalizzati per una settimana e sottoposti agli accertamenti medici di routine senza che sia emersa la causa della febbre. Con l’avvento delle tecniche di diagnostica molecolare, molte delle comuni cause di FUO possono essere diagnosticate o escluse rapidamente, consentendo di ridurre il numero di giorni di febbre necessari per parlare di FUO. Recentemente è stato definito affetto da FUO, il bambino che presenti febbre da oltre 1-2 settimane e sia stato sottoposto agli accertamenti medici di routine, in regime ambulatoriale o ospedaliero, senza che ne sia stata determinata l’origine (Atoon et al 2015, Chusid 2017, Chow et al 2011, Marshall 2014).
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Cause
Un’ampia varietà di malattie, sia benigne a risoluzione spontanea che gravi, possono essere causa di FUO (Figura 1). Le infezioni rappresentano la diagnosi più frequente nei bambini con FUO, seguite dalle condizioni reumatologiche/autoimmuni e dalle neoplasie. Secondo i dati di una metanalisi (Chow et al 2011), il 51% dei bambini con FUO presenta un’infezione, il 9% una malattia autoimmune/reumatologica e il 6% una neoplasia. In circa un quarto dei bambini con FUO la causa non viene determinata. Per quanto riguarda le infezioni, queste sono rappresentate più frequentemente da forme batteriche. Nei paesi in via di sviluppo, le più comuni diagnosi sono: brucellosi, infezione delle vie urinarie, tubercolosi e febbre tifoide; mentre, nei paesi sviluppati, prevalgono osteomielite, tubercolosi, infezione delle vie urinarie, bartonellosi e infezioni virali, in particolare da EBV. Fra le malattie autoimmuni, che si presentano con FUO, le più comuni nel bambino sono le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI); altre cause sono rappresentate dalle malattie reumatologiche (artrite idiopatica giovanile, AIG, lupus eritematoso sistemico, LES, febbre reumatica, malattia di Kawasaki, malattia di Behçet). Le neoplasie che più frequentemente si manifestano con FUO sono il linfoma e la leucemia. Possono essere causa di FUO anche condizioni di natura non infiammatoria quali malattie endocrine, assunzione di farmaci, disautonomia familiare.
Valutazione del Paziente
Di fronte al bambino con FUO il primo passo è definire se le sue condizioni generali siano soddisfacenti e pertanto possa essere gestito ambulatorialmente o se sia necessario il ricovero ospedaliero.
Anamnesi
L’anamnesi deve essere mirata a definire i seguenti aspetti:
– Dimostrare la reale presenza della febbre (escludere che si tratti di una febbre fittizia o di una sindrome di Münchhausen per procura).
– Distinguere la FUO dalla pseudoFUO (episodi febbrili successivi dovuti a infezioni benigne che vengono percepiti dai genitori come un unico evento febbrile); a tale scopo è utile chiedere di tenere un diario della febbre.
– Definire il pattern della febbre: continua (ascessi piogeni, meningiti, polmoniti, infezioni del tratto urinario), remittente (endocarditi, brucellosi, febbre tifoide), intermittente (tubercolosi, malaria, AIG sistemica), ricorrente (PFAPA, neutropenia ciclica, malattie autoinfiammatorie), recidivante (febbre da morso di ratto).
– Raccogliere informazioni relativamente a: provenienza geografica, etnia, anamnesi familiare (in particolare per malattie quali la disautonomia familiare e la febbre mediterranea familiare, FMF), contatti con animali, storie di viaggi, cibi (es. latte non pastorizzato, carni crude o poco cotte), punture di insetti, contatti con malati, recenti interventi chirurgici in particolare addominali e pelvici, terapie effettuate (alcuni farmaci possono essere causa di febbre, es. anticolinergici, antimicrobici, anticovulsivanti, antidepressivi, chemioterapici, FANS).
– Valutare i sintomi associati e il loro momento di comparsa rispetto alla febbre.
Esame obiettivo
Nell’effettuare l’esame obiettivo è importante:
-Esaminare il paziente in modo completo e ripetere frequentemente la valutazione poiché elementi significativi possono comparire progressivamente.
-Ricercare le “red flags” per malattie gravi (condizioni generali scadute, rifiuto di giocare, perdita di peso, sudorazione notturna, anoressia, pallore di cute e mucose, petecchie, linfoadenopatia generalizzata, epatosplenomegalia).
-Ricercare segni clinici evocativi di determinate patologie (Tabella 1)
-La normalità dell’esame obiettivo orienta verso una causa benigna di febbre.
Abbreviazioni: LES: Lupus eritematoso sistemico, MICI: Malattie infiammatorie croniche intestinali, AIG: artrite idiopatica giovanile, PAN: Panarterite nodosa, CAPS: Sindromi periodiche associate a Criopirina, TBC: tubercolosi, EBV: Virus di Epstein Bar, TRAPS: Sindrome periodica associata al recettore del fattore di necrosi tumorale, PAN: Panarterite nodosa, CMV: Citomegalovirus, HSV: Herpes simplex virus, PFAPA: febbre periodica, stomatite aftosa, faringite, adenite cervicale, HIDS: Sindrome da IperIgD, HIV: virus dell’immunodeficienza umana, FMF: febbre mediterranea familiare.
Valutazione laboratoristica o strumentale
Gli esami di laboratorio devono essere richiesti per gradi, iniziando da quelli più semplici, meno costosi e meno invasivi. Attraverso l’anamnesi, l’esame obiettivo e gli esami di I livello (Tabella 2), il medico deve cercare di inquadrare la causa di FUO nell’ambito di una patologia infettiva, neoplastica, autoimmune (reumatologica o gastrointestinale) o di una condizione di immunodeficienza. Il successivo iter diagnostico deve quindi procedere in base al sospetto diagnostico principale (Tabella 2).
Management e Terapia empirica
La terapia empirica può mascherare la diagnosi di condizioni patologiche rilevanti (malattie oncologiche, infettive o autoimmuni). Pertanto, in un bambino in buone condizioni generali, non è raccomandato l’uso routinario di una terapia empirica, antibiotica o antinfiammatoria. Nel bambino con condizioni compromesse è invece giustificato il ricorso ad un trattamento empirico. Nelle malattie autoimmuni la terapia con corticosteroidi deve essere iniziata solo dopo la conferma della diagnosi e l’esclusione di condizioni oncologiche. E’ importante ricordare che anche i farmaci possono essere causa di febbre; pertanto nel bambino che presenti FUO in corso di una terapia farmacologica, è consigliabile provare a sospenderla, a meno che non sia strettamente necessaria. Gli antipiretici nel bambino con FUO devono essere somministrati in caso di bisogno e non in modo continuativo.
Le domande dei genitori e come rispondere
1.Se la febbre dura da molti giorni significa che il bambino ha una malattia grave?
Se un bambino presenta febbre da più di 1-2 settimane non significa che sia affetto da una malattia grave. Una febbre persistente può infatti essere causata sia da condizioni benigne che si autorisolvono che da malattie gravi. Occorre pertanto valutare la storia clinica, l’esame obiettivo e il risultato di indagini di laboratorio e strumentali. Per definire la gravitá della malattia è fondamentale valutare le condizioni generali del bambino e ricercare le “red flags” (perdita di peso, rifiuto di giocare, sudorazione notturna, anoressia, pallore di cute e mucose, petecchie, linfoadenopatia generalizzata, epatosplenomegalia).
2.Per capire la causa della febbre sono necessarie indagini invasive?
Nell’esecuzione degli esami il medico tiene conto della loro invasività. In generale, vengono prima eseguiti esami semplici quali indagini ematochimiche, ecografiche e radiografiche. A volte però a clinica o il risultato degli esami già effettuati pongono l’indicazione ad eseguire indagini invasive quali la puntura lombare o la biopsia.
3.Il bambino che nel pomeriggio presenti da molti giorni una temperatura di circa 37,5° misurata per via rettale può essere considerato affetto da FUO?
Per parlare di febbre è necessario che la temperatura, misurata per via rettale sia superiore a 38°. La temperatura ascellare e orale sono di 0,5° più basse. Pertanto, una temperatura di 37,5°, misurata per via rettale, non è indicativa di febbre. È importante ricordare che la temperatura corporea ha un ritmo circadiano con valori minimi la mattina e massimi nel tardo pomeriggio, momento della giornata in cui può fisiologicamente arrivare a 37,5°. La temperatura corporea varia inoltre in relazione all’età (bambini piccoli hanno temperature più alte), al sesso, alla costituzione, all’ attività fisica, al ciclo mestruale.
4.Il bambino che presenta febbre da molti giorni deve essere trattato con antibiotici?
Non sempre la terapia antibiotica é utile, infatti non solo malattie batteriche possono essere causa di FUO ma anche virali, oncologiche, autoimmuni. La decisione di iniziare o meno una terapia antibiotica deve tener conto sia degli elementi a favore di una eziologia batterica che delle condizioni generali del nostro paziente. La terapia antibiotica non dovrebbe, comunque, essere iniziata nel bambino con FUO prima di avere eseguito le indagini colturali in quanto può interferire con i risultati e quindi con la definizione eziologica della febbre. È inoltre necessario ricordare che l’estrema diffusione dell’utilizzo di antibiotici favorisce l’insorgenza di ceppi resistenti ai comuni antimicrobici.
Per saperne di più
Antoon JW, Potisek NM, Lohr JA. Pediatric Fewer of unknown origin. Pediatrics in Review 2015;36: 380-391.
Chusid MJ. Fever of Unknown Origin in Childhood. Pediatr Clin N Am 2017;64:205-230.
Marshall GS. Prolonged and recurrent fevers in children. J Infect 2014;68:S 83-93.
Chow A, Robinson JL. Fewer of unknown origin in children a systemic review. World J Pediatr 2011;7:5-10.
Attard L, Tadolini M, De Rose DU, Cattalini M. Overview of fever of unknown origin in adult and paediatric patients. Clin Exp Rheum 2018; 36:10-24.
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