La malaria

 

Dottor Enrico Masiello

Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Dot.ssa Elena Bozzola

Consigliere Nazionale SIP

Dot.ssa Martina Di Giuseppe

Università Tor Vergata

Dottor Rocco Russo

Responsabile dell’area vaccini sito SIP

Definizione e epidemiologia

La malaria è una malattia infettiva causata da protozoi parassiti appartenenti al genere Plasmodium, trasmessi all’uomo mediante la puntura di zanzare del genere Anopheles.

I parassiti responsabili della malattia per il genere umano sono cinque:

-Plasmodium falciparum, il più frequente, responsabile sia di forme lievi che severe;
-Plasmodium malariae, Plasmodium vivax, e Plasmodium ovale (questi ultimi due in grado di dare recidive per via di forme che rimangono silenti nel fegato (ipnozoiti) e che si possono riattivare dopo mesi dall’attacco primario. Plasmodium knowlesi, morfologicamente simile a P. malariae, è presente in varie aree del Sud-est asiatico ed è considerato a tutti gli effetti la quinta specie di plasmodio responsabile di malaria nell’uomo.
-P. vivax e P. falciparum sono le specie più diffuse al mondo. P.vivax è prevalente nel subcontinente indiano e in America centrale, mentre il P. falciparum è prevalente nelle regioni africane e nel Sud-Est Asiatico.
P.malariae presenta invece una distribuzione omogenea nelle aree endemiche.

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Epidemiologia

Ad oggi la malaria è la principale causa di morbilità e mortalità nelle zone tropicali e subtropicali dove la malattia è endemica (Africa sub-sahariana, Sud-Est Asiatico e Sud America).
Si stima che metà della popolazione mondiale viva in zone a rischio di trasmissione.

Nel 2017, la World Health Organization (WHO) ha stimato 219 milioni di casi di malaria registrati in 87 paesi del mondo,con un numero di morti pari a 435 000 nello stesso anno.
Nel 1970 la World Health Organization (WHO) ha dichiarato l’eradicazione della malaria in Italia.

Nei paesi Occidentali, vengono riportati casi isolati “d’importazione” dovuti all’aumento dei viaggi internazionali e ai fenomeni migratori. Il potenziale ritorno della malaria in paesi dove la malattia era stata precedentemente eradicata può verificarsi teoricamente in aree in cui ci sia un ritorno del viaggiatore infetto e il vettore zanzara sia ancora presente nel territorio, ma si stima che il rischio sia molto basso.
In 30 Paesi dell’Unione europea (UE) e dello Spazio economico europeo (See) sono stati confermati 8393 casi di malaria, pari a 1,2 casi per 100.000 abitanti. Francia e Regno Unito hanno riportato il maggior numero di casi.
Il 99,8% dei casi (8023) sono risultati associati a viaggi in aree endemiche, mentre 21 casi sono stati riportati come acquisiti localmente (7 in Grecia, 7 in Italia, 3 a Cipro, 2 in Francia, 1 in Germania e 1 in Spagna).
In tutti i Paesi è stato osservato un marcato andamento stagionale con un picco dei casi nel periodo corrispondente alle vacanze estive (luglio-settembre).
Come negli anni precedenti, in particolare nelle fasce di età 25-44 anni e 15-24, si conferma il numero più elevato di casi nel genere maschile (rapporto maschi/femmine circa 2:1).

Ciclo di trasmissione

Una femmina di zanzara Anopheles si infetta con la puntura di un soggetto portatore assumendo le forme sessuate del parassita, denominate gametociti. Queste sono le uniche forme del parassita in grado proseguire lo sviluppo nella zanzara, la cui durata risulta variabile, a seconda della specie di plasmodio e della temperatura ambiente. Al termine dello sviluppo, le forme del plasmodio infettanti per l’uomo, gli sporozoiti, migreranno nelle ghiandole salivari della zanzara e verranno inculati al momento di una eventuale puntura. All’interno dell’ospite, il parassita (endocellulare) si modifica passando attraverso diversi stadi di sviluppo e riuscendo ad eludere le difese del sistema immunitario, con una localizzazione dapprima epatica, dove si amplifica per schizogonia, e poi ematica, invadendo i globuli rossi, dove si riproduce nuovamente per schizogonia, dando luogo a nuove generazioni di parassiti ogni 48 (terzana) o 72 (quartana) ore. Dopo alcuni cicli di sviluppo, il plasmodio produce i gametociti che rimarranno nel circolo sanguigno per diverse settimane, in modo da poter infettare altre zanzare.
Altre vie di trasmissione della malaria, seppur rare, sono la trasmissione verticale da madre a feto se la malaria è contratta in gravidanza (malaria congenita) e l’inoculazione diretta di sangue infetto (trasfusione o contatto con strumenti contaminati da sangue infetto).

Come si riconosce?

Il periodo di incubazione varia da 7 a 14 giorni per il P.falciparum, P.vivax e P. ovale, mentre nell’infezione da P.Malariae il periodo può essere più lungo (fino a 30 giorni). In caso di infezione da P.vivax, l’incubazione può durare anche più di 10 mesi (forme dormienti possono permanere nell’organismo silenti per molto tempo). I sintomi iniziali della malaria possono essere lievi, simil-influenzali, come febbre associata a brivido scuotente e sudorazione, dolori muscolari, dolori articolari, cefalea, nausea, vomito, tosse, diarrea, dolori addominali. Possono già essere presenti in questa fase o comparire successivamente epatosplenomegalia, anemia e piastrinopenia con associati pallore e ittero. Solo successivamente l’andamento della febbre può divenire ciclico rispecchiando i cicli di replicazione del parassita (febbre ogni 3° giorno nel P. falciparum e P. ovale ed ogni 4°giorno nel P. malariae). Si definisce malaria severa la presenza di almeno uno di questi: parassitemia maggiore al 5%, segni di coinvolgimento del sistema nervoso centrale, o altra compromissione di organo, shock,anemia severa, acidosi, trombocitopenia, e/o ipoglicemia.

Nel bambino la febbre, i sintomi gastrointestinali (vomito, diarrea), la splenomegalia, l’anemia e la piastrinopenia sono presenti almeno nel 2/3 dei casi.
Sotto i 5 anni di età la malaria è una condizione che si può aggravare rapidamente, ha una mortalità elevata ed è a rischio di complicanze gravi e permanenti. Nei bambini l’evoluzione della malattia con un coinvolgimento cerebrale può avvenire in 24-48h dall’insorgenza della febbre, con mortalità nel 20% dei casi e rischio di sequele con deficit psicomotorio del 10%. La malaria è inoltre causa importante di aborto, ritardo di crescita intrauterino e basso peso alla nascita nelle aree endemiche.

Quali esami fare?

L’infezione malarica deve essere sospettata in tutti i pazienti febbrili di ritorno da aree endemiche tra 7 giorni e 3 mesi prima della comparsa dei sintomi. Per la diagnosi è necessario il riscontro del parassita nel sangue.

La diagnosi parassitologica si è basata storicamente sull’identificazione microscopia dei parassiti di Plasmodio su sangue a goccia sottile o spessa. Entrambe le metodiche dovrebbero essere sempre esaminate: la goccia spessa infatti permette di identificare parassiti anche a bassa densità (diagnosi qualitativa), mentre la goccia sottile risulta utile per l’identificazione della specie e per la determinazione della densità di globuli rossi infettati dai parassiti (indice parassitemico, diagnosi quantitativa). Le forme a parassitemia elevata (>5%) sono più a rischio per complicanze cerebrali. Nel forte sospetto di malaria ed in caso di striscio negativo, è consigliata la ripetizione dell’esame ogni 12-24 ore per le successive 72 ore avendo cura di prelevare il sangue esaminato al picco febbrile.

Negli ultimi anni l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha approvato come indagine diagnostica l’esecuzione di test rapidi (studio attività enzimatiche o antigeniche del parassita), che permettono in pochi minuti di porre diagnosi di malaria tramite il prelievo di una goccia di sangue. Più sensibile e specifica è la ricerca molecolare del parassita mediante Polimerase Chain Reaction (PCR), disponibile però solo in laboratori specializzati.

In ogni caso, è sempre consigliato lo studio in parallelo dello striscio di sangue in microscopia, in quanto fornisce ulteriori informazioni per la terapia (ad esempio monitoraggio della percentuale di eritrociti infettati dal parassita: indice parassitemico per monitorare l’efficacia del trattamento.

Terapia

L’obiettivo della terapia è curare l’infezione nel più breve tempo possibile ed evitare la progressione verso forme severe. Essa deve tener conto dell’entità della parassitemia, delle condizioni cliniche del bambino, della severità del quadro e della possibile resistenza ai farmaci. Le forme non complicate da P.vivax, P.ovale, P. malariae o P.knowlesi possono essere trattate con Clorochina in aree con dimostrata suscettibilità per tale principio. Le forme da P.vivax acquisite in aree ad elevata resistenza alla Clorochina (Papua Nuova Guinea, Indonesia) richiedono regimi alternativi (Chinino solfato in associazione a Doxiciclina, Atovaquone-Proguanil o Meflochina) (www.cdc.gov/malaria). Le linee guida WHO indicano la terapia combinata a base di derivati dell’Artemisina (ACT) sia nelle forme sensibili che resistenti. Questi farmaci rappresentano una valida linea terapeutica anche per le forme non complicate da P.Phalciparum Clorochina-resistenti. Studi recenti hanno dimostrato la loro maggiore efficacia, la ridotta tossicità iatrogena e la capacità di contenere le resistenze. Il dosaggio dei farmaci in età pediatrica varia con il peso (sono disponibili online dosaggi pediatrici della WHO e della CDC). Le tetracicline possono essere somministrate solo sopra gli 8 anni, la Meflochina sopra i 5 Kg di peso. Nel caso in cui venga identificato P.vivax o P.ovale deve essere considerata la terapia con Primachina, finalizzata alla eliminazione degli ipnozoiti epatici, previo screening per deficit di G6PD (farmaco non somministrabile sotto i 6 mesi d’età e nel primo trimestre di gravidanza).

Nelle forme severe il trattamento di prima linea è rappresentato dall’Artesunato per via endovenosa da proseguire per almeno 24 ore. Tale terapia può essere proseguita con ACT per os non appena il bambino sia in grado di assumere farmaci per bocca. Nel caso non sia disponibile può essere somministrato il Chinino per via endovenosa con stretto monitoraggio della glicemia (la somministrazione può determinare ipoglicemia). Parte integrante della cura è la terapia di supporto: fluidoterapia, antipiretici, correzione di anemia e/o ipoglicemia. In questi casi bisogna considerare il trasferimento in strutture dotate di rianimazione pediatrica.

Chemioprofilassi

Prevede farmaci in grado di sopprimere i cicli eritrocitari o in grado di bloccare i cicli epatocitari.

La chemioprofilassi se eseguita in modo corretto, garantisce una protezione superiore al 95%.

In tutte le aree endemiche l’Atovaquone-Proguanil assicura protezione con uno schema posologico che prevede 1 dose/die a partire da 1-2 giorni prima della partenza sino a una settimana dopo il rientro (www.cdc.gov/malaria).

Più complesso risulta invece il discorso riguardante la profilassi per periodi di permanenza più lunghi, considerando i limiti temporali riportati nelle indicazioni terapeutiche dei diversi farmaci. Tali limiti sono legati alla mancanza di dati di sicurezza più che a una tossicità dimostrata. In generale per tutti i farmaci il rischio di effetti avversi diminuisce con il tempo. In caso di rischio elevato si può tuttavia considerare l’opportunità di proseguire il trattamento oltre la durata indicata nello schema terapeutico. In tal caso è opportuno valutare per ogni paziente eventuali specifiche controindicazioni, prediligere il periodo iniziale di soggiorno e considerare i casi a più alto rischio di trasmissione.

Prevenire le punture di zanzara con mezzi fisici e repellenti spray è altrettanto consigliato.

Per un quadro dei principali schemi di chemioprofilassi si veda la Tabella 1 (QUI)

Vaccino

Per la prevenzione della malaria infantile in Africa Sub-Sahariana è stato ideato un vaccino (RTS, S-Mosquirix). L’iniezione necessita tuttavia di una posologia ben precisa, in 4 dosi: il vaccino va assunto una volta al mese per 3 mesi, quindi 18 mesi dopo. Nella fascia d’età 5-17 mesi, questo schema si è dimostrato in grado di prevenire circa 4 casi di malaria su 10, di abbattere di un terzo le infezioni più gravi e di ridurre il numero di bimbi che necessitano di un ricovero in ospedale o di una trasfusione di sangue. Nelle aree ad elevata endemia può tale vaccino rappresentare un decisivo intervento di sanità pubblica.

Fonti

European Centre for Disease Prevention and Control. Introduction to the Annual Epidemiological Report. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2017 Stockholm: ECDC; 2017 . Available from: http://ecdc.europa.eu/annual-epidemiological-reports/methodsAmerican Academy of Pediatrics, David W. Kimberlin, Michael T. Brady, Mary Anne Jackson, and Sarah S. Long. 2018. Red book: 2018-2021 report of the Committee on Infectious Diseases. http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&scope=site&db=nlebk&db=nlabk&AN=1809323.

www.cdc.gov/malaria
https://www.epicentro.iss.it/malaria/

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