IRR, pubblicata la Consensus intersocietaria 2020

E’ stata pubblicata la prima Consensus sulla prevenzione e gestione delle infezioni respiratorie ricorrenti (IRR). Scopo del documento è quello di selezionare, alla luce delle migliori prove scientifiche disponibili e seguendo la metodologia GRADE, gli interventi efficaci e sicuri a disposizione per la profilassi delle infezioni respiratorie ricorrenti (IRR) nel bambino.

Professoressa Chiappini, quali sono le principali novità che emergono da questa recente Consensus rispetto a documenti simili e/o linee guida sulle IRR?

Questo è il primo documento di consenso sulla prevenzione e gestione delle infezioni respiratorie ricorrenti (IRR), quindi non possiamo fare confronti con documenti simili precedenti. Il documento è stato redatto da un panel multidisciplinare di esperti che include numerose Società Scientifiche sotto l’egida della SIP ed è stata utilizzata la metodologia GRADE che è molto rigorosa.

Il documento di consenso è diviso in due parti: una prima sezione di tipo narrativo che, oltre alla definizione, fornisce un inquadramento della gestione del bambino con IRR e identifica i campanelli d’allarme per eseguire una corretta diagnosi differenziale con altre patologie. La seconda parte invece, condotta con la metodologia GRADE, analizza le varie evidenze disponibili ed ai possibili interventi per la prevenzione di IRR nel bambino.

Un primo punto difficile da affrontare è stato quello di ottenere proprio la definizione di IRR, in assenza – nella letteratura – di una univoca e accettata.  Abbiamo infatti individuato ben 63 definizioni differenti pubblicate in letteratura, con un’ ampia variabilità di età e di tipi e numero di infezioni considerate. Il primo passo importante, quindi, è stato quello di essere giunti ad una definizione per anni di età approvata dal panel utilizzando il metodo Delphi per ottenere il consenso.

Per esempio nel bambino tra 1 e 3 anni si parla di IRR se abbiamo 6 o più infezioni delle vie respiratorie delle quali una sola può essere una polmonite grave in un anno, oppure due polmoniti non gravi in un anno, confermate da criteri clinici e/o radiologici. E così via nelle altre fasce di età, 3-6 anni e 6-12 anni.

Si deve sottolineare invece come la Consensus non affronti il trattamento del singolo episodio infettivo, quali otite media acuta, faringotonsillite, ecc., per il quale il pediatra deve continuare a riferirsi alle linee guida specifiche per quella patologia.

È importante anche chiarire che nel documento per IRR si intendono infezioni politopiche, ossia generatesi in più siti, per esempio una otite media acuta, una faringite o una rinite, escludendo pertanto dalla stessa definizione quei bambini con infezioni ricorrenti esclusivamente in un sito. Inoltre è importante sottolineare che il documento si riferisce a bambini considerati altrimenti sani, escludendo pertanto i soggetti con immunodeficienze congenite o acquisite, patologie neuromuscolari, respiratorie croniche, malformative o sindromiche o altro, così come, infine, abbiamo preferito non affrontare il bambino sotto l’anno di etàil quale necessita di un iter diagnostico e terapeutico diverso.

Perché vi era bisogno di un documento come questo?

La condizione di IRR è benigna e destinata a risolversi favorevolmente nel tempo. Essa, tuttavia, interferisce notevolmente sia sulla qualità di vita del bambino e della famiglia, sia sui costi medico-sociali. I fattori in gioco sono quindi molteplici e vanno dall’ansia dei genitori al costo per i giorni lavorativi persi. Tutto ciò fa sì che spesso il bambino riceva una serie di interventi, a volte impiegati anche sotto la pressione dei genitori, che sono controindicati dalle evidenze scientifiche.

Scopo di questo documento è, quindi, quello di valutare le evidenze disponibili a questo proposito, scoraggiare l’uso di interventi per i quali non vi sono prove di efficacia e sicurezza e promuovere quelli che siano sostenuti dalle evidenze scientifiche. Ad esempio interventi chirurgici come l’adeno-tonsillectomia o la profilassi antibiotica sono sconsigliati fortemente.

Tra gli interventi presi in esame dal documento di, alle vaccinazioni viene associata una raccomandazione positiva. Di quali vaccinazioni si tratta e qual è in sostanza il loro ruolo nella prevenzione delle IRR?

Innanzitutto nel documento ci si riferisce a due tipi di vaccinazioni in particolare: la vaccinazione anti-influenzale e quella anti-pneumococcica. Queste vaccinazioni sono già raccomandate in età pediatrica e a maggior ragione sono da effettuare durante il periodo pandemico che stiamo attraversando. Esistono in letteratura numerosi dati riguardo l’efficacia e la sicurezza di queste vaccinazioni per la prevenzione di vari tipi di patologie respiratorie comuni nei bambini con IRR, come l’otite media acuta, la polmonite o la sindrome influenzale.  I lavori riguardanti specificatamente i bambini con infezioni politopiche sono scarsi, ma considerando i dati di sicurezza e di efficacia nel prevenire vari tipi di infezioni respiratorie, così come il rapporto costo-beneficio, risulta chiaro che esse siano da raccomandare anche nei bambini con IRR. Restano altrettanto raccomandate le infezioni contro altri agenti che causano infezioni respiratorie come anti-pertosse e anti-Haemophilus influenzae di tipo b come per il resto della popolazione generale.

Le IRR sono tra le condizioni cliniche più comuni in età pediatrica. Cosa deve far sospettare che si tratta di IRR e quali sono i pazienti da trattare?

Circa i campanelli di allarme il pediatra innanzitutto deve basarsi su un’attenta anamnesi, familiare e personale e valutare diversi punti: per esempio è importante valutare il tipo e la sede delle infezioni, così come la frequenza, oppure l’insorgere di infezioni inusuali sia per eziologia che per severità, come una diarrea cronica, o ancora segni di malnutrizione o di arresto di crescita. Anche una febbre persistente o ricorrente, una tosse cronica, la necessità di ospedalizzazione devono essere considerati. Nel documento è presente un algoritmo diagnostico delle IRR a questo proposito, indicando le indagini più appropriate da effettuare per le varie condizioni.

Cosa può fare il pediatra per prevenire le IRR?

Per i possibili interventi di prevenzione, il primo da attuare consiste nella eliminazione di fattori rischio modificabili. E’ necessario indagare, quindi, il tipo di allattamento, oltre alla scolarizzazione precoce o il vivere in comunità affollate, il basso livello socio-economico, la scarsa igiene, la possibile presenza di malnutrizione, come anche eventualmente i livelli di vitamina D e l’esposizione al fumo passivo o ad agenti inquinanti sia indoor (domestici) sia outdoor.  Come abbiamo detto le vaccinazioni per le infezioni respiratorie come quella anti-influenzale e anti-pneumococcica sono fortemente raccomandate.

Altri tipo di intervento sono fortemente sconsigliati quali la profilassi antibiotica, nell’ottica di promuovere un uso razionale degli antibiotici, contenere la diffusione di ceppi batterici resistenti, ridurre i costi e gli eventi avversi ai farmaci. Come già accennato sopra, anche la adeno-tonsillectomia è scoraggiata fortemente.

Ci sono, infine, alcuni interventi per i quali le evidenze relativamente all’uso nelle infezioni ricorrenti politopiche sono scarse e formulare una raccomandazione è molto complesso. È il caso, ad esempio, della somministrazione di vitamina D, per la quale ci sono studi che ne indicano la possibile efficacia nella prevenzione di alcuni tipi specifici di infezione, ma non vi sono dati nei bambini con IRR ed infezioni politopiche. Quindi la diversità degli outcome considerati, l’eterogeneità delle popolazioni studiate e la scarsità di dati nei bambini con infezioni politopiche non consentono di raccomandarne l’uso routinario per la prevenzione delle IRR. Tuttavia in sottogruppi di popolazioni con basso tenore socio-economico e livelli ematici francamente insufficienti di Vitamina D, essa potrebbe avere possibilità di maggiore efficacia. Altre due raccomandazioni si riferiscono alle molecole sintetiche e agli estratti batterici. In questi due casi vi sono alcune evidenze per cui, in condizioni particolari e tenendo in considerazione il rapporto tra i costi e i benefici, alcune molecole (pidotimod e OM-85) possono essere raccomandati in popolazioni selezionate di bambini.