L’osteoporosi

Cos'è, come si manifesta, diagnosi e terapia

Stefano Mora

Laboratorio di Endocrinologia Infantile, Servizio di MOC Pediatrica

U.O. Pediatria

I.R.C.C.S. Ospedale San Raffaele – Milano

Responsabile, GdS di Fisiopatologia del Metabolismo Scheletrico – SIEDP

Marco Pitea

Centro di Endocrinologia dell’Infanzia e dell’Adolescenza

U.O. Pediatria

I.R.C.C.S. Ospedale San Raffaele – Milano

GdS di Fisiopatologia del Metabolismo Scheletrico – SIEDP

 

Cos’è e come si manifesta

L’osteoporosi è un’alterazione del tessuto osseo che comporta un aumento del rischio di fratture. Le cause dell’aumento della fragilità ossea sono legate ad alterazioni della micro- e macro-architettura del tessuto scheletrico e ad alterazioni della sua mineralizzazione.

Le manifestazioni cliniche dell’osteoporosi in età pediatrica vanno da forme totalmente silenti a forme che comportano fratture ripetute e deformità scheletriche permanenti.

Epidemiologia

I fattori che contribuiscono all’instaurarsi dell’osteoporosi in bambini ed adolescenti sono di origine genetica (osteoporosi primarie) o sono conseguenti a patologie croniche (osteoporosi secondarie).

Le cause di osteoporosi primaria in età pediatrica coprono un ampio spettro di condizioni di origine genetica. Con un’incidenza di 1:15000-20000 nati, la forma più comune di osteoporosi primaria nel bambino è l’osteogenesi imperfetta. Le cause molecolari di osteogenesi imperfetta sono molteplici, ma riconducibili tutte ad un difetto della sintesi della porzione organica del tessuto scheletrico. Altre cause di forme primarie includono, tra le altre, l’omocistinuria, la sindrome osteoporosi-pseudoglioma, le condizioni dovute a mutazioni dei geni WNT1 e PLS3, la sindrome di Ehlers-Danlos.

L’osteoporosi giovanile idiopatica è invece una diagnosi di esclusione. Classicamente si manifesta con fratture vertebrali e metafisarie nel periodo prepuberale. La crescita non è compromessa, e le fratture interessano spesso le aree interessate all’accrescimento. Generalmente si osserva una remissione dopo la pubertà.

L’osteoporosi secondaria è causata da patologie croniche o al loro trattamento. Fattori di rischio comuni per una ridotta salute ossea includono:

  • una diminuzione del carico sullo scheletro dovuto ad immobilità o debolezza muscolare (es. patologie neuromuscolari)
  • deficit nutrizionali (es. malattia celiaca, patologie epatiche croniche)
  • esposizione a farmaci con tossicità sul tessuto scheletrico (es. glucocorticoidi, ciclosporina, metotrexate, eparina, anticomiziali, antiretrovirali)
  • deficienze ormonali che hanno un effetto sulla crescita e lo sviluppo (es. ipogonadismo, diabete, insufficienza surrenalica, disordini del metabolismo della vitamina D)
  • infiammazioni croniche (es. malattie infiammatorie croniche intestinali, infezione da HIV)

La lista delle patologie croniche che annoverano tra le complicanze una diminuzione della densità ossea, un effetto negativo sulla massa ossea, o un aumento della fragilità scheletrica è in continua espansione.

La diagnosi di osteoporosi nel bambino e nell’adolescente considera due possibili condizioni, come suggerito dalle linee guida della International Society for Clinical Densitometry:

  • presenza di una o più fratture vertebrali in assenza di patologie locali o eventi traumatici ad alta energia
  • valori di densità minerale ossea (BMD) inferiori o uguali a -2 deviazioni standard (Z-score) dalla norma, accompagnati da una storia di fratture clinicamente rilevanti; queste includono:
    • due o più fratture delle ossa lunghe prima del 10° anno di età
    • tre o più fratture delle ossa lunghe a qualunque età, fino al 19° anno

Nelle linee guida si sottolinea anche che uno Z-score maggiore di -2 non preclude la possibilità di una fragilità ossea.

 

L’approccio al paziente pediatrico con osteoporosi deve essere di tipo multidisciplinare. Sono infatti spesso necessari interventi di vari specialisti (pediatri endocrinologi, ortopedici, nefrologi, genetisti, gastroenterologi), ed inoltre di fisioterapisti, psicologi, dentisti.

In alcune situazioni può essere suggerito, al fine di ridurre il  rischio di fratture, l’utilizzo di bisfosfonati. I bisfosfonati sono analoghi sintetici del pirofosfato ed inibiscono il riassorbimento osseo. le diverse molecole disponibili hanno un’efficacia e una persistenza nello scheletro differente. Attualmente, l’unico bisfosfonato approvato per l’uso pediatrico in Italia è il Neridronato.

Spesso le osteoporosi secondarie si risolvono con il miglioramento della patologia cronica sottostante. In alcuni casi però, è necessario intervenire sulle terapie utilizzate per tali patologie. Un esempio per tutti è l’utilizzo di corticosteroidi. Alcuni pazienti in trattamento con corticosteroidi hanno una perdita importante della massa ossea nei primi 3-6 mesi di trattamento. La perdita è dose e durata dipendente. Anche se dosi più basse hanno un impatto minore sul tessuto scheletrico, non esiste una dose che sia considerata sicura.

In tutti i casi di osteoporosi in età pediatrica è necessaria un’attenta valutazione dell’apporto nutrizionale, soprattutto di elementi essenziali alla salute ossea come calcio e fosforo. Accanto al latte e latticini come fonte importante di calcio, anche l’acqua minerale fornisce elementi facilmente assorbibili dall’intestino.

Per un corretto metabolismo scheletrico, di fondamentale importanza è la vitamina D. Alcune patologie croniche si accompagnano ad una riduzione della vitamina D circolante, precludendo un metabolismo bilanciato. In questi casi è opportuna una supplementazione dell’ormone per ripristinare valori sierici ottimali. In tutti i casi di osteoporosi pediatrica è anche importante favorire la sintesi della vitamina D attraverso i raggi UVB. La sintesi cutanea alle nostre latitudini è possibile a partire dal mese di marzo, fino alla fine di settembre. La durata dell’esposizione giornaliera varia a seconda del fototipo cutaneo, andando da 8 a 30 minuti.

I pazienti con osteoporosi possono giovarsi di un’attività fisica costante e controllata. Da evitare sono tutti gli sport che prevedano un contatto fisico (es. calcio, basket) e tutte le attività in cui vi sia una alta probabilità di cadute accidentali (es sci, pattinaggio). Sono anche da preferire gli sport eseguiti in condizione di carico; quindi meno indicati sono tutti quelli che si effettuano in piscina o da seduti (es ciclismo, canottaggio).

Attualmente non vi è un consenso sulle procedure di monitoraggio della salute ossea in pazienti pediatrici con osteoporosi. Tuttavia, è raccomandabile l’esecuzione di esami mineralometrici ogni 12 mesi per tutti nei primi anni di follow-up. Nelle osteoporosi secondarie è possibile allungare il periodo tra un esame e l’altro quando la situazione clinica della patologia sottostante ha un miglioramento. La metodologia più diffusa per lo studio della mineralizzazione ossea è rappresentata dalla assorbimetria a raggi X (DXA). L’utilizzo di apparecchiature con software pediatrico, e utilizzate da personale con esperienza è altamente raccomandato.

Risorse digitali e per saperne di più

Osteoporosi nel bambino e adolescente:

  • Mora S. Osteoporosi. In: Manuale di Pediatria. La pratica clinica. Zuccotti GV Ed. 2nd Edition. Soc. Editrice Esculapio, Milano, 2016: pp. 1123-1127.
  • Galindo-Zavala R, Bou-Torrent R, Magallares-Lopez B, et al. Expert panel consensus recommendations for diagnosis and treatment of secondary osteoporosis in children. Pediatr Rheumatol 2020; 18:20.
  • Shuhart CR, Yeap SS, Anderson PA, et al. Executive Summary of the 2019 ISCD Position Development Conference on Monitoring Treatment, DXA Cross-calibration and Least Significant Change, Spinal Cord Injury, Peri-prosthetic and Orthopedic Bone Health, Transgender Medicine, and Pediatrics. J Clin Densitom. 2019;22:453-471.

 

Densità minerale ossea nel bambino e adolescente:

  • Di Iorgi N, Maruca K, Patti G, Mora S. Update on bone density measurements and their interpretation in children and adolescents. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2018; 32:477-498.

 

Trattamento dell’osteoporosi nel bambino e adolescente:

  • Sakka SD, Cheung MS. Management of primary and secondary osteoporosis in children. Ther Adv Musculoskel Dis 2020;12:1-21.
  • Karlsson MK, Rosengren BE. Exercise and peak bone mass. Curr Osteoporos Rep 2020;18:285-290.