Raccomandazioni Italiane per la gestione della profilassi antibiotica in chirurgia neonatale e pediatrica

Susanna Esposito

Professoressa ordinaria di pediatria, Direttrice Clinica Pediatrica, Università di Parma

Introduzione

Le infezioni del sito chirurgico (ISC) complicano dal 2% al 5% degli interventi influenzando la morbilità e mortalità peri-operatorie con conseguente aumento della durata e del costo delle cure. Pertanto, l’obiettivo della profilassi antibiotica nel paziente chirurgico è: 1) prevenire lo sviluppo di infezioni nel sito chirurgico; 2) definire quando è indicato l’uso degli antibiotici secondo prove di efficacia; 3) minimizzare gli effetti sulla flora batterica e gli eventi avversi.

La chemioprofilassi peri-operatoria viene generalmente indicata per interventi con tassi di infezione moderati o gravi e nelle procedure per le quali l’infezione rappresenterebbe una complicanza grave per il paziente (es. impianti protesici). Negli interventi sporchi-infetti si esegue terapia antibiotica, non una profilassi. L’uso razionale della profilassi antibiotica ha l’obiettivo di minimizzare le conseguenze dell’intervento stesso. La chemioprofilassi sembra, infatti, ridurre i tempi di degenza in ospedale, anche se le prove dirette su tale aspetto sono scarse in quanto pochi trial randomizzati hanno considerato questo indicatore di esito, e nello specifico nella letteratura di ambito neonatale e pediatrico i riferimenti sono pochi e molto limitati. L’antibiotico-resistenza è un’emergenza comune in tutti gli ospedali che, insieme alle infezioni associate a Clostridium difficile, è direttamente determinata dall’esposizione all’antibiotico stesso. Pertanto, la chemioprofilassi deve essere mirata e, salvo alcune eccezioni, ridotta a una singola dose pre-operatoria.

La Società Italiana di Pediatria, insieme ad altre 9 Società Scientifiche (Allegato 1), ha pertanto steso un documento di consenso per fornire ai clinici coinvolti nella prescrizione e somministrazione della profilassi chirurgica una guida (basata sia sulle prove scientifiche sia sulla valutazione di appropriatezza da parte di esperti) su scelta della molecola, tempo e durata di somministrazione, dosaggio e altri aspetti della profilassi antibiotica in tutte le aree della chirurgia neonatale e pediatrica.

Metodi e risultati

Il documento è stato realizzato con il metodo di appropriatezza RAND/UCLA (Research and Development Corporation dell’Università della California, USA). È stato selezionato un gruppo multidisciplinare di esperti appartenenti alle principali società scientifiche italiane, composto da pediatri, neonatologi, specialisti in malattie infettive, chirurghi pediatrici, anestesisti, farmacologi e microbiologi. E’ stata eseguita una ricerca bibliografica e successivamente, utilizzando il modello Patient/Problem/Population-Intervention- Comparison/Control/Comparator- Outcome (PICO), è stato creato un questionario sulla profilassi peri-operatoria per la popolazione pediatrica e neonatale, strutturato in diversi scenari, ognuno dei quali riguardava uno specifico tipo di intervento e/o tipologia di paziente che vi veniva sottoposto. Il questionario è stato presentato sulla piattaforma online “REDCap” ad un panel di esperti, che hanno espresso in forma anonima un giudizio di appropriatezza relativo ad ogni singolo intervento.

Sono state formulate complessivamente 101 raccomandazioni, pubblicate in 10 articoli scientifici internazionali e in un unico documento in italiano, riguardanti le seguenti discipline chirurgiche: chirurgia cardiotoracica, addominale, dell’apparato genito-urinario, plastica, oculistica, ortopedica, otorinolaringoiatrica, maxillo-facciale e neurochirurgia. Infine, una sezione del documento è stata dedicata alle misure generali per la prevenzione delle ISC e una alla gestione della profilassi peri-operatoria dei pazienti che presentano un alto rischio di ISC a causa di specifiche condizioni di partenza, patologia preesistente o colonizzazione da parte di germi multi-resistenti. I risultati ottenuti sono stati discussi collegialmente per ridurre eventuali disaccordi e tutte le raccomandazioni stilate sono state approvate dall’intero panel costituito da 52 esperti.

Considerando complessivamente quanto steso, di seguito vengono elencate alcune indicazioni generali sulla prescrizione di una corretta profilassi antibiotica peri-operatoria nel neonato e nel bambino:

  1. La durata del singolo intervento è direttamente correlata con il rischio di infezione della ferita;

  2. L’impianto di qualsiasi materiale protesico aumenta il rischio di ISC. Le procedure endoscopiche viceversa sono correlate a un minor rischio infettivo;

  3. L’American Society of Anesthesiologists (ASA) ha ideato un punteggio di rischio pre-operatorio basato sulla presenza di malattie concomitanti al momento dell’intervento chirurgico. La presenza di un punteggio ASA>2 si associa ad un aumentato rischio di ISC e tale rischio si somma a quello della classe di intervento e della sua durata;

  4. La scelta dell’antibiotico è determinata dalla conoscenza dei batteri responsabili delle infezioni per specifico intervento, della loro sensibilità al farmaco, dell’efficacia provata e del profilo di sicurezza del farmaco stesso;

  5. Nella maggior parte delle procedure chirurgiche è indicata una cefalosporina di I generazione come la cefazolina. L’uso routinario di cefalosporine ad ampio spettro o di antibiotici di nuova generazione non è raccomandato;.

  6. Scelte profilattiche differenti possono essere indicate in situazioni selezionate;

  7. Non ci sono evidenze che i portatori di organismi multi-resistenti abbiano un rischio addizionale di infezione peri-operatoria; è verosimile in ogni caso che i portatori di Stafilococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) sviluppino ISC da MRSA. In presenza di colonizzazione da MRSA la chemioprofilassi va modificata, soprattutto in previsione di procedure ad alto rischio operatorio (es. protesi ortopediche, valvolari). In specifici ambiti chirurgici, lo screening pre-operatorio con tampone nasale permetterebbe di identificare i portatori di Stafilococcus aureus meticillino-sensibile (MSSA) e di MRSA nei quali poter eseguire una terapia di eradicazione;

  8. In caso di storia di anafilassi, orticaria o esantema insorti immediatamente dopo una terapia con penicillina, la profilassi con beta-lattamici può essere sostituita con altri agenti (vancomicina, clindamicina, amminoglicosidi);

  9. L’utilizzo dei glicopeptidi deve essere limitato agli interventi maggiori con impianto di materiale protesico (es. cardiochirurgia, chirurgia ortopedica o vascolare, neurochirurgia), solo in presenza di un elevato rischio di infezione da MRSA, ad esempio nei bambini colonizzati o con infezioni da MSSA/MRSA e nelle comunità con elevati tassi di infezioni da MRSA;

  10. Negli interventi sul colon-retto e di appendicectomia lo spettro d’azione della chemioprofilassi deve rivolgersi anche alla flora intestinale;

  11. Generalmente la dose di antibiotico utilizzato a scopo profilattico coincide con una dose terapeutica medio-alta calcolata sul peso del paziente, in modo da non superare la dose abituale dell’adulto. Quando somministrata in singola dose, generalmente non viene richiesto un adeguamento del dosaggio alla funzione epato-renale;

  12. La chemioprofilassi efficace si verifica solo quando vengono raggiunte adeguate concentrazioni tissutali del farmaco al momento della contaminazione batterica;

  13. La somministrazione endovenosa dell’antibiotico entro 30-60 minuti dall’inizio dell’incisione della cute è il metodo considerato più affidabile per garantire una concentrazione di farmaco adeguata nel siero e nei tessuti in sede di intervento;

  14. Per antibiotici che richiedono tempi più lunghi di somministrazione, come i glicopeptidi, la somministrazione deve iniziare 120 minuti prima dell’inizio dell’intervento chirurgico;

  15. Nella maggior parte delle procedure chirurgiche è raccomanda una dose singola di antibiotico con un’emivita adeguata a mantenere l’attività farmacologica durante l’intervento;

  16. Non ci sono prove che dimostrino l’efficacia di una profilassi prolungata in presenza di drenaggi o cateteri intravascolari.

Dosi aggiuntive intraoperatorie vengono indicate in caso di:

• interventi di durata superiore alle 4 ore, quando utilizzato un farmaco con una cinetica sovrapponibile alla cefazolina;

• perdite ematiche intra-operatorie pari o superiori a 25 ml/kg o nell’adulto superiori a 1.500 ml, successivamente al ripristino dei fluidi;

• emodiluizione oltre 15 ml/kg.

La prosecuzione della profilassi nelle 24 ore post-operatorie può essere giustificata in situazioni cliniche definite, quando l’indice di rischio delle infezioni post-operatorie è elevato. Pertanto, dosi aggiuntive post-operatorie (massimo 24h tranne dove specificato diversamente) sono indicate in caso di:

• ASA superiore a 3;

• Interruzione dell’asepsi;

• Indicazioni specifiche del chirurgo per aumentato rischio infettivo.

Le dosi da impiegare e i tempi di somministrazione sono sovrapponibili a quelli utilizzati in terapia.

La profilassi antibiotica peri-operatoria oltre le prime 24 ore del postoperatorio non è giustificata.

Conclusioni

I documenti stesi, resi possibili dal contributo multidisciplinare di esperti appartenenti alle più importanti società scientifiche italiane, costituiscono un prezioso strumento per ridurre l’uso improprio di antibiotici e rappresentano la più completa e aggiornata raccolta di raccomandazioni sulla profilassi peri-operatoria in età neonatale e pediatrica. Al fine di limitare quanto più possibile pratiche inappropriate che possono causare un aumento del rischio di ISC e dell’abuso di antibiotici sono state anche stese 5 raccomandazioni di pratiche da non seguire pubblicate da Choosing Wisely Italy (https://choosingwiselyitaly.org/societa/sip/). L’implementazione di quanto realizzato permetterà di ottimizzare l’utilizzo della profilassi peri-operatoria nel neonato e nel bambino, limitando i rischi di insorgenza di antibiotico-resistenza.



Allegato 1

Partecipanti

Coordinamento

Susanna Esposito, susannamariaroberta.esposito@unipr.it

Metodologia

Caterina Caminiti, ccaminiti@ao.pr.it

Società Scientifiche/Gruppi partecipanti

Società Italiana di Pediatria (SIP)

Alberto Villani (pediatra), alberto.villani@opbg.net

Susanna Esposito (pediatra infettivologa), susannamariaroberta.esposito@unipr.it

Claudia Colomba (infettivologa), claudia.colomba@unipa.it

Giovanni Corsello (pediatra neonatologo), giocors@alice.it

Silvia Garazzino (infettivologa), silvia.garazzino@unito.it

Andrea Lo Vecchio (pediatra metodologo), andrealovecchio@gmail.com

Nicola Principi (pediatra), nicola.principi@unimi.it

Massimiliano Raponi (igienista), massimiliano.raponi@opbg.net

Gruppo di Studio di Farmacologia Pediatrica

Luisa Galli (pediatra infettivologa), luiga.galli@unifi.it

Società Italiana di Neonatologia (SIN)

Fabio Mosca (neonatologo), fabio.mosca@unimi.it

Mario Giuffrè (neonatologo), giuffre@unipa.it

Cinzia Auriti (neonatologa), cinzia.auriti@opbg.net

Matilde Ciccia (neonatologa), matilde.ciccia@ausl.bologna.it

Carlo Pietrasanta (neonatologo), carlo.pietrasanta@gmail.com

Andrea Dotta (neonatologo), andrea.dotta@opbg.net

Società Italiana di Infettivologia Pediatrica (SITIP)

Guido Castelli Gattinara (pediatra infettivologo), guido.castelli@opbg.net

Elisabetta Venturini (pediatra), elisabetta.venturini@meyer.it

Daniele Donà (pediatra), daniele.dona@unipd.it

Carlotta Montagnani (pediatra), carlotta.montagnani@meyer.it

Giangiacomo Nicolini (infettivologo), gnicolini@gmail.com

Paolo Rossi (pediatra immunologo), paolo.rossi@opbg.net

Laura Lancella (pediatra infettivologa), laura.lancella@opbg.net

Maia De Luca (pediatra infettivologa), maia.deluca@opbg.net

Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili (SIMRI)

Giorgio Piacentini (pediatra), giorgio.piacentini@univr.it

Elisabetta Bignamini (pediatra), elisabetta.bignamini@gmail.com

Valeria Caldarelli (pediatra), vale.caldarelli@gmail.com

Stefania La Grutta (pediatra), stefania.lagrutta@irib.cnr.it

Società Italiana di Chirurgia Pediatrica (SICP)

Mario Lima (chirurgo pediatra), mario.lima@unibo.it

Gloria Pelizzo (chirurgo pediatra), gloriapelizzo@gmail.com

Alfonso Papparella (chirurgo pediatra), alfonso.papparella@unicampania.it ;

Marcello Cimador (chirurgo pediatra), marcello.cimador@unipa.it

Alessandro Inserra alessandro.inserra@opbg.net

Gaetano Domenico Gargiulo (cardiochirurgia)

Leonardo Marchesini Reggiani (ortopedia)

Chiara Morini, Giorgio Marchini, Domenico Boccuzzi, Luca Vigo (oculistica)

Enrico Sesenna (chirurgia maxillo-facciale)

Rossella Sgarzani (chirurgia plastica)

Claudio Vicini (ORL)

Mino Zucchelli (neurochirurgia)

Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana (SARNEPI)

Simonetta Tesoro (anestesista), simonettatesoro@gmail.com

Giorgio Conti (anestesista), giorgio.conti@unicatt.it

Rossella Garra (anestesista), rossellagarra@gmail.com

Alessandro Simonini (anestesista), dr.simonini@gmail.com

Simone Pizzi (anestesista), pizzis@me.com

Laura Marchesini (anestesista), lauramarchesini@tiscali.it

Leonardo Bussolin (anestesista), leonardo.bussolin@meyer.it

Sergio Picardo (anestesista), sergio.picardo@opbg.net

Società Italiana Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT)

Evelina Tacconelli (infettivologa), evelina.tacconelli@univr.it

Elio Castagnola (infettivologo pediatra), castagnola.lavoro@gmail.com>

Nicola Petrosillo (infettivologo), nicola.petrosillo@inmi.it

Società Italiana di Microbiologia (SIM)

Stefania Stefani (microbiologa), stefania.stefani@unica.it

Società Italiana di Farmacologia (SIF)

Alessandro Mugelli (farmacologo), alessandro.mugelli@unifi.it

Federico Pea (farmacologo), pea.federico@aoud.sanita.fvg.it

Andrea Novelli (farmacologo), andrea.novelli@unifi.it

Gianni Sava (farmacologo), gsava@icloud.com

Gabriele Stocco (farmacologo), stoccog@units.it

Analisi della letteratura ed estrazione dei dati

Sonia Bianchini (pediatra dottoranda), bianchini.sonia@fastwebnet.it

Erika Rigotti, erika.rigotti@aovr.veneto.it

Alberto Argentiero (study coordinator), aargentiero85@gmail.com

Cosimo Neglia (study coordinator), negliamino@gmail.com

Sara Monaco (specializzanda in pediatria), s.monaco1410@gmail.com

Laura Nicoletti (specializzanda in pediatria), laura.nicoletti@studenti.unipr.it

Elena Carrara, elena.carrara@univr.it;

Marcella Sibani, marcella.sibani@univr.it;

Roberta Opri, roberta.opri@gmail.com;

Francesca Opri, opri.francesca@gmail.com.



Pratiche a rischio d’inappropriatezza di cui medici e pazienti dovrebbero parlare

Cinque raccomandazioni della Società Italiana di Pediatria (SIP) sulla prevenzione delle infezioni del sito chirurgico in età neonatale e pediatrica