Influenza 2022-2023 in età pediatrica: cosa ci aspettiamo e come prevenirla

Per la mancanza di precedenti esperienze immunologiche, l’elevata frequenza in comunità e il conseguente rischio di contagio e, nei più giovani, la relativa immaturità del sistema immunitario, i bambini sono tra i soggetti a maggior rischio di infezione e malattia da virus influenzali. L’influenza colpisce ogni stagione invernale fino al 30% dei soggetti di età pediatrica [1]. Pur decorrendo in modo lieve e autolimitante nella maggioranza dei casi, può evolvere negativamente in numero non trascurabile di bambini che richiedono ricovero ospedaliero, possibile degenza in terapia intensiva e che, sia pure raramente, possono andare incontro a morte. L’elevata numerosità dei casi sintomatici con manifestazioni lievi e il rischio di decorso negativo in un numero relativamente cospicuo di pazienti fanno sì che l’influenza del bambino impatti in modo molto significativo non solo sui piccoli malati ma anche sulle loro famiglie e l’intero sistema sanitario [2]. Tutto ciò giustifica di per sé ogni tentativo di prevenzione di questa malattia in età pediatrica e l’ampio uso della vaccinazione con uno qualsiasi dei vaccini registrati per l’uso pediatrico.

Perché vaccinare i bambini contro l’influenza

Oltre che per l’impatto medico e socio-economico della malattia, la necessità di una vaccinazione pediatrica contro l’influenza è ulteriormente avvalorata dalla evidenza che i bambini eliminano il virus in quantità e per tempi superiori a quelli degli adulti cosicché l’influenza pediatrica rappresenta uno dei fattori principali della diffusione dei virus nella popolazione generale, con aumentato rischio di infezione nella popolazione fragile di ogni età e negli anziani, di per sé a rischio di forme infettive gravi. Da qui il ruolo medico e sociale della vaccinazione antinfluenzale del bambino e l’inserimento di questa forma preventiva nei calendari vaccinali della massima parte dei paesi con elevato standard di assistenza sanitaria, sia pure con differenze per quanto riguarda i limiti di età dei soggetti da vaccinare [3].

La logica della raccomandazione a vaccinare i bambini contro l’influenza poggia su una enorme serie di studi clinici randomizzati e controllati che dimostrano come la vaccinazione sia estremamente efficace nel ridurre l’incidenza della malattia, con livelli di riduzione del rischio di forme gravi da ospedalizzare che possono arrivare anche all’80%, sia pure con variazioni, anche significative, in funzione delle caratteristiche del paziente immunizzato, del vaccino utilizzato e della corrispondenza tra virus contenuti nel vaccino e virus circolanti.

Raccomandazioni delle autorità sanitarie sulla vaccinazione influenzale

Per quanto riguarda l’epoca di somministrazione del vaccino, tutti gli esperti, indicano di vaccinare a partire dai 6 mesi di età, non avendo i vaccini disponibili sufficiente capacità di indurre una risposta protettiva nei bambini più piccoli. Diverso è, invece, il limite superiore del periodo entro il quale il vaccino è raccomandato in modo universale (non limitato cioè ai soli bambini fragili) [4]. In alcuni casi, come negli USA, la raccomandazione non ha limiti temporali ed è estesa a tutti i soggetti di età pediatrica, adolescenti inclusi. In altri paesi, invece, come nella maggioranza di quelli Europei, la vaccinazione è raccomandata nei primi anni di vita, in modo da proteggere i soggetti più a rischio di influenza grave e complicata, trascurando i bambini di età scolare e gli adolescenti per i quali l’influenza decorre, in genere, con minori problemi clinici. Esistono, tuttavia, differenze circa il limite superiore della raccomandazione, con paesi che si limitano a vaccinare fino a 3 anni ed altri che scelgono valori superiori. In Italia, il Ministero della Salute raccomanda la somministrazione del vaccino antinfluenzale a tutti i bambini di età compresa tra i 6 mesi e i 6 anni, oltre che nei pazienti di qualsiasi età con patologie croniche a rischio di complicanze in corso di influenza [5].

Influenza e pandemia di COVID-19: cosa è successo nel primo inverno pandemico

Normalmente, la stagione influenzale classica va da novembre a marzo, con il picco in gennaio, sia pure con lievi variazioni temporali di anno in anno. L’entità dell’epidemia stagionale, vale a dire il numero di casi che ogni anno viene diagnosticato, pur restando sempre molto consistente, può variare anche notevolmente in funzione delle caratteristiche di virulenza del/dei virus circolante/i, della percentuale di popolazione vaccinata, della corrispondenza tra il/i virus circolante/i e quelli contenuti nel vaccino e di altre variabili che possono influenzare la circolazione virale. La pandemia di COVID-19 ha radicalmente modificato sia le dimensioni della epidemia stagionale di influenza, sia il periodo della stagione influenzale. Nella stagione invernale 2020-2021, quella corrispondente al primo anno della pandemia, in tutto il mondo è stata osservata una cospicua diminuzione dei casi di influenza, per altro associata ad una notevole contrazione anche della incidenza delle altre forme virali comuni nella stagione fredda. In molti paesi, Italia compresa, l’accesso di pazienti di ogni età, inclusi i bambini più piccoli, agli studi dei medici di territorio e ai pronto soccorso ospedalieri per forme respiratorie non COVID-19 è stato il più basso da molti anni, con eguale forte limitazione del numero dei casi gravi da ospedalizzare. Uno studio pediatrico condotto nel nostro paese nel Pronto Soccorso di un ospedale di terzo livello di grandi dimensioni ha dimostrato che nella stagione invernale 2020-2021 in confronto alle due stagioni precedenti si era registrata una caduta del 79.7% e del 80.7%, rispettivamente, di casi che avevano richiesto assistenza e che nessuno di questi era legato ad una infezione da virus influenzali [6].

Due sono i fattori considerati determinanti per il verificarsi di questo fenomeno. Il primo, e probabilmente il principale, è stato la messa in atto da parte delle autorità sanitarie delle misure di contrasto e di contenimento della diffusione di SARS-CoV-2 per limitare il numero di casi di COVID-19. L’attuazione per un lungo periodo di tempo di un lockdown generalizzato, l’obbligo o la forte raccomandazione all’uso delle mascherine, la richiesta di prestare grande attenzione all’igiene personale con il frequente lavaggio delle mani hanno certamente avuto un ruolo nella diffusione di tutti gli agenti infettivi, agendo, quindi, positivamente non solo sulla frequenza di comparsa di COVID-19 ma anche su quella di tutte le forme virali e batteriche, inclusa l’influenza. Il secondo, più sospettato che realmente dimostrato, è l’interferenza virale. È questo un fenomeno già dimostrato per altri virus secondo il quale l’immunità sviluppata a seguito dell’infezione da uno di essi, in questo caso SARS-CoV-2, interferirebbe, con modalità ancora non perfettamente chiarite, sullo sviluppo dell’infezione o della malattia da altri virus, inclusi quelli influenzali [7]. Il fatto che la riduzione dei casi di influenza si sia registrata anche nei paesi dove le misure non farmacologiche di contenimento di COVID-19 non sono state messe in atto o sono state assai poco applicate supporterebbe significativamente questa ipotesi.

La seconda stagione pandemica

Con il procedere della pandemia e l’attivazione dei programmi di vaccinazione contro SARS-CoV-2, le misure di contenimento alla circolazione di SARS-CoV-2 sono state progressivamente attenuate. Ciò ha fatto pensare che nella seconda stagione invernale del periodo pandemico i casi di influenza avrebbero dovuto tornare a risalire e essere, più numerosi e gravi non solo di quelli registrati nel primo inverno pandemico ma anche di quelli registrati nelle stagioni prepandemiche. Le misure di protezione erano state fortemente ridotte e si è, quindi, pensato che tutti i virus, influenzali inclusi, avrebbero avuto ampia possibilità di circolare liberamente, incontrando una platea di soggetti suscettibili molto più ampia che in passato. Molti adulti non vaccinati che avevano un minimo di protezione immunitaria residua per aver contratto l’influenza negli anni precedenti non avevano avuto alcun “rinforzo” di questa protezione essendo venuta a mancare la possibilità di contagio con i virus influenzali per la scarsa circolazione di questi. Inoltre, tutti i bambini nati nel periodo pandemico, se troppo piccoli per essere vaccinati o non vaccinati, erano del tutto immunologicamente “vergini” e, quindi, ad elevato rischio di infezione. In realtà, probabilmente perché le misure personali limitanti la diffusione di SARS-CoV-2 erano ancora ampiamente attuate e sufficientemente protettive, l’atteso ampio rimbalzo dell’incidenza di influenza non si è del tutto verificato in quanto, se i casi di influenza registrati sul territorio ed in ospedale sono stati più numerosi che nell’inverno precedente, il loro numero è rimasto al di sotto di quello registrato negli anni prepandemici. Diverso rispetto all’atteso è stato, inoltre, il periodo di circolazione dei virus influenzali, con inizio più precoce, picco più basso di un tempo e chiusura nettamente più avanzata. In Italia, la curva dell’epidemia è stata piuttosto piatta, con un numero totale di casi inferiore a quelli degli anni prepandemici, senza il classico picco alla fine di gennaio ma con una prosecuzione significativa fino ad oltre marzo [8].

Cosa ci si aspetta per la prossima stagione influenzale

Ciò che era stato previsto per la stagione influenzale 2021-2022, è ora atteso per la prossima stagione influenzale, quella 2022-2023. Le misure di protezione sono state pressochè totalmente abolite e, quindi ci si aspetta una circolazione totalmente non limitata dei virus. Inoltre, la numerosità delle persone suscettibili all’infezione da virus influenzali è ancora più elevata che nell’anno precedente. Dopo 2 anni di scarsa circolazione virale gli adulti non vaccinati hanno avuto ben poche possibilità di mantenere una sufficiente misura immunologica di protezione essendo ulteriormente ridotta l’immunità dovuta a precedenti infezioni e non essendovi stato nessun richiamo naturale da avvenuta infezione. Inoltre, è aumentata la platea dei piccoli suscettibili, essendosi aggiunti tutti i nati del 2021. Infine, a rendere più probabile la possibilità di un numero molto elevato di casi di influenza sta il fatto che quest’anno è prevista la circolazione di virus influenzale diversi da quelli che erano presenti negli anni precedenti. Ciò rende assai meno efficace la protezione indotta dai vaccini utilizzati in quei periodi, con aumento, quindi, del rischio di infezione anche nei soggetti, bambini compresi, che fossero stati vaccinati. Si presume, infatti, che gli stipiti virali A(H3N2) e B Victoria presentino significative differenze strutturali, cosa che ha portato a modificare rispetto all’anno passato la composizione del vaccino influenzale attualmente raccomandato. La presenza di una più ampia platea di popolazione suscettibile all’influenza fa anche prevedere che la stagione influenzale possa essere fortemente anticipata. Avvisaglie in questo senso sono già ben evidenti nella segnalazione di casi di influenza già a partire da giugno, con diverse diagnosi nel periodo estivo. I casi pediatrici diagnostica al Bambino Gesù tra giugno e settembre sembrano confermare questo problema [9].

Conclusioni

Partendo da questi presupposti appare chiaro che la vaccinazione dei bambini debba essere fortemente raccomandata ed effettuata secondo le direttive previste dal Ministero della Salute e che la somministrazione dei vaccini debba essere effettuata precocemente rispetto alle classiche stagioni influenzali, a partire dai primi di ottobre. E’ sperabile che tutti i pediatri vogliano aderire a questa sollecitazione, magari raggiungendo livelli di copertura superiori a quelli dimostrati negli anni passati, compreso il primo della pandemia quando il livello di copertura registrato nelle tre classi di età < 2 anni, 2-4 e 5-8 anni è stato solo del 19,9%, 13,1%, e 9,2%, rispettivamente [10].

Bibliografia

1. Antonova EN, Rycroft CE, Ambrose CS, Heikkinen T, Principi N. Burden of paediatric influenza in Western Europe: a systematic review. BMC Public Health 2012;12:968.

2. Principi N, Esposito S. Severe influenza in children: incidence and risk factors. Expert Rev Anti Infect Ther 2016; 14:961-968.

3. Principi N, Esposito S. Influenza vaccine use to protect healthy children: A debated topic. Vaccine. 2018;36:5391-5396.

4. Principi N, Camilloni B, Esposito S; ESCMID Vaccine Study Group (EVASG). Influenza immunization policies: Which could be the main reasons for differences among countries? Hum Vaccin Immunother. 2018;14684-692.

5. Ministero della Salute Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2022-2023. Presente in: https://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2022&codLeg=87997&parte=1%20&serie=null. Consultato il 3/10/2022.

6. Vittucci AC, Piccioni L, Coltella L, Ciarlitto C, Antilici L, Bozzola E, Midulla F, Palma P, Perno CF, Villani A. The Disappearance of Respiratory Viruses in Children during the COVID-19 Pandemic. Int J Environ Res Public Health. 2021;18:9550.

7. Andrés P, Blandine P, Victoria D, William M, Justine O, Laurent E, et al. Interactions between Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Replication and Major Respiratory Viruses in Human nasal Epithelium. J Infect Dis. 2022; Epub Aug 29:jiac357. doi: 10.1093/infdis/jiac357.

8. Epicentro. Influenza. Presente in: https://www.epicentro.iss.it/influenza/influnet. Consultato il 3/10/2022.

9. Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. Virus influenzale: identificati al Bambino Gesù i primi casi. Presente in: https://www.ospedalebambinogesu.it/virus-influenzale-identificati-al-bambino-gesu-i-primi-casi-143281/. Consultato il 3/10/2022.

10. D’Ambrosio F, Lanza TE, Messina R, Villani L, Pezzullo AM, Ricciardi W, et al. Influenza vaccination coverage in pediatric population in Italy: an analysis of recent trends. Ital J Pediatr. 2022;48:77.