Aumento dell’incidenza delle complicanze intracraniche delle sinusiti nel periodo post-Covid

Articolo tratto da Pediatria numero 4-5 – giugno 2024, disponibile al seguente link

a cura di
Giuseppe Cinalli
Neurochirurgia Pediatrica, Ospedale Pediatrico Santobono-Pausilipon (AORN), Napoli

Luca Massimi
Neurochirurgia Pediatrica, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma

 

Nel corso del 2023, nella comunità della Neurochirugia pediatrica europea, si era diffusa la sensazione di un cambiamento nell’epidemiologia delle complicanze intracraniche satelliti di sinusiti e mastoiditi (ICSO).
Anche negli Stati Uniti, già nel corso del 2022, il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC) aveva dato inizio ad un’indagine per studiare un possibile aumento di queste complicazioni intracraniche, quindi suggerendo che
lo stesso “sentimento” fosse condiviso anche in Nord America. L’analisi del CDC aveva effettivamente evidenziato un aumento di empiemi ed ascessi intracranici da streptococchi durante il periodo 2021-2022, ma era stato archiviato come fluttuazione stagionale in quanto non correlata ad un aumento dei ricoveri in terapia intensiva o un aumento del tasso di mortalità.
Nel 2022, sempre negli, USA l’Emergency Infections Network (EIN) ha reclutato 8 Centri USA per studiare l’andamento delle sinusiti e otomastoiditi streptococco-correlate nel periodo pre-Covid (gennaio 2018-gennaio 2020) e nel periodo Covid
(marzo 2020–marzo 2022) nei bambini. I risultati hanno mostrato un aumento rilevante delle infezioni intracraniche (100,9%) e delle sinusiti complicate da infezioni intracraniche (76,7%) insieme a una diminuzione delle celluliti orbitarie (14,5%), sinusiti (31,9%), mastoiditi (24,7%) e mastoiditi complicate da infezione intracranica (116,7%). La discrepanza parziale tra questi dati era spiegabile con pregiudizi di reclutamento, pochi centri partecipanti, la partecipazione volontaria allo studio, i dati limitati raccolti e l’assenza di dettagli sui pazienti. Tuttavia, ha avuto il merito di sollevare il problema e sottolineare la necessità di ulteriori studi. In quest’ottica, la Società Europea di Neurochirurgia Pediatrica (ESPN) ha indetto un sondaggio on line fra tutti i suoi soci con lo scopo di fotografare la situazione epidemiologica delle complicanze intracraniche delle sinusiti e mastoiditi durante il Covid e prolungare l’indagine epidemiologica al periodo post-Covid.
Un’analoga indagine richiesta dalle due società di Neurochirurgia pediatrica statunitensi è tuttora in corso in Nord America presso 31 Centri di Neurochirurgia pediatrica.


Studio europeo
A tutti i soci ESPN è stato richiesto di inviare i dati clinici e radiologici di tutti i casi di complicanze intracraniche (ascessi, empiemi, meningiti) satelliti di infezioni dei seni paranasali dividendo i casi nel periodo gennaio 2017-dicembre 2019 pre-Covid), gennaio 2020-dicembre 2021 (Covid) e gennaio 2022-giugno 2023 (post-Covid). Sono  stati raccolti e analizzati 254 casi da 31 Centri europei distribuiti nei tre periodi come segue:

Pre-Covid: Totale 85  – Casi/anno: 28,3
Covid: Totale 40  – Casi/anno: 20
Post-Covid: Totale 129  – Casi/anno: 286

La differenza fra il periodo pre-Covid (85) e il periodo Covid/post-Covid (169) è significativa (p=0,001) così come l’incidenza annuale (28,3 vs 20 vs 86, p=0,001). L’età media era di 10,17 anni con un rapporto maschi/femmine di 1,9 ma le differenze nel periodo osservato non sono significative. I fattori di rischio (immunodeficienza, fattori legati alle vie aeree o altra patologia infiammatoria) erano significativamente più frequenti nel periodo pre-Covid (p=0,001). Una infezione da Covid in atto o pregressa era significativamente più frequente nel periodo post-Covid rispetto al periodo Covid (p=0,001). Il segno più frequente era la febbre (79%). I segni associati più frequenti erano la cefalea (42%), segni neurologici come emiparesi, nervi cranici, afasia, atassia, sindrome cerebellare, astenia marcata, confusione (31%), edema locale (16%), crisi epilettiche e/o vomito (15%), sensorio diminuito/letargia/coma (12%), otodinia (6%), rinorrea (3%), segni meningei (2,7%), anoressia (1,5%), otorrea/diarrea (1,1%), idrocefalo (0,5%). I seni paranasali erano il focolaio primario più frequente (71%) seguiti dalla mastoide (27%), orbita e denti (2%).
Le complicanze intracraniche primitive erano tutte presenti alla diagnosi ed erano rappresentate da empiema subdurale o extradurale (73%), ascessi cerebrali (17%), cerebrite (6%), impregnazione durale (2%), ascesso intra orbitario (1,1%) ed igroma subdurale infetto (0,9%).
Le complicanze intracraniche secondarie (trombosi dei seni venosi, meningo-encefalite, idrocefalo, ventricolite, ascessi cerebrali, ascessi del seno cavernoso, edema cerebrale, infarti cerebrali, ascessi orbitali o dentali, erniazione, trombosi
settica, osteomielite) hanno complicato il quadro clinico nel 44% dei casi. La distribuzione dei sintomi, il sito primario di infezione e il tipo di complicanze non differivano nei tre periodi di tempo analizzati.
Il germe responsabile è stato identificato solo nel 69% dei casi, il più frequente (57 casi) era lo Streptococcus intermedius. La durata media del trattamento antibiotico è stata di 5,8 settimane, prolungatasi nel 14% dei casi per più di 10 settimane. Steroidi e antinfiammatori sono stati necessari nel 56% dei casi. Nel 95% dei casi è stato effettuato un intervento neurochirurgico volto all’evacuazione della raccolta di pus intracranica (craniotomia nel 48% dei casi, foro di trapano nel 23%) e la toilette otorino della cavità infetta era effettuata nel 62% dei casi. Il 26% dei casi ha richiesto un ulteriore intervento durante il periodo post-operatorio e il 13% ha beneficiato di tre o più interventi senza peraltro differenze significative nei tre periodi studiati.
Il tasso di mortalità è stato del 2,7% (7 pazienti), le cause di morte sono state complicanze di meningite (3), edema cerebrale incontrollabile (2), disregolazione centrale con sindrome apallica (1), insufficienza epatica acuta (1). L’85% dei pazienti ha avuto un outcome clinico e radiologico favorevole, mentre delle sequele neurologiche significative erano purtroppo persistenti nell’outcome a lungo termine nel 12,3% dei pazienti.


Complicanze intracraniche delle infezioni sinusali e otogeniche
Le ICSO sono una complicanza potenzialmentegravissima e ogni accorgimento va messo in opera per prevenirle. La prevalenza stimata è di 1/193.000, con un’incidenza di 3/milione/anno. I bambini e i giovani adulti ne sono colpiti molto più frequentemente dei bambini più giovani o in età infantile a causa della pneumatizzazione dei seni frontali e paranasali che si completa soltanto intorno al decimo anno di età. La proliferazione batterica con formazione di raccolte purulente per contiguità si verifica nello spazio extradurale, dando origine ad ampie raccolte extradurali satelliti del seno infetto oppure può espandersi oltre la dura madre, dando origine ad empiemi subdurali che possono raggiungere molto rapidamente grandi dimensioni e sono considerate una vera e propria emergenza neurochirurgica. Meno frequente la formazione di veri e propri ascessi intracerebrali e non è rara la coesistenza di una o più di queste complicanze. La complicanza associata più temibile è l’edema cerebrale che può essere rapidissimo e imponente soprattutto nelle complicanze intradurali e che può associarsi alla occlusione di uno o più seni venosi durali da tromboflebite dei seni. Gli empiemi subdurali emisferici sono particolarmente temibili per la loro tendenza ad insinuarsi nella scissura interemisferica. Quando la raccolta di pus è localizzata nello spazio sopratentoriale è sempre indicata una craniotomia abbastanza ampia per evacuare la raccolta purulenta con modalità sempre urgente ed in alcuni casi addirittura in emergenza per l’occasionale rapidissimo deteriorarsi delle condizioni cliniche. A livello della fossa posteriore, quando la raccolta intracranica è di piccole dimensioni e satellite di una mastoidite, in generale può essere sufficiente l’approccio chirurgico otorino con mastoidectomia che permette in contemporanea lo svuotamento della raccolta intracranica. La prossimità con un centro di Neurochirurgia pediatrica è indispensabile a causa della possibile recidiva della raccolta purulenta intracranica. In presenza di gravi tromboflebiti con disturbi della coscienza ed altre complicanze
cerebrali associate è necessario un prolungato soggiorno in rianimazione.


Prevenzione delle complicanze intracraniche satelliti di sinusiti e mastoiditi
Il pediatra di base deve essere al corrente del significativo aumento dell’incidenza delle ICSO nel periodo post-Covid. La febbre persistente in corso di sospette infezioni sinusali o otiti ricorrenti, la cefalea e la presenza di rigonfiamenti fronto-orbitari o retro-auricolari devono motivare una valutazione pediatrica urgente con eventuale ricorso ad esame neuroradiologico, che deve essere effettuato in urgenza in caso di coesistenza con segni neurologici. Un ritardo diagnostico può complicare notevolmente e rapidamente il quado clinico ed è opportuno tener bassa la soglia di allerta per un rapido ricorso alla valutazione specialistica ospedaliera per facilitare il rapido accesso ad indagini neuroradiologiche appropriate