Sindrome dell’Intestino Irritabilein età pediatrica: come arrivare alla diagnosi e quali terapie sono disponibili?

Articolo tratto da Pediatria numero 4-5 – giugno 2024, disponibile al seguente link

a cura di
Marisa Piccirillo, Valentina Pucinischi, Giovanni Di Nardo 
Dipartimento di Neuroscienze, Salute Mentale e Organi di Senso (NESMOS), Facoltà di Medicina e Psicologia, Università Sapienza di Roma, UOC Pediatria, Azienda Ospedaliero Universitaria Sant’Andrea, Roma, Italia

Cesare Cremon, Giovanni Barbara
IRCCS Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Bologna, Italia

Annamaria Staiano
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione Pediatria, Università Federico II, Napoli, Italia

Cos’è la Sindrome dell’Intestino Irritabile?
La Sindrome dell’Intestino Irritabile (dall’inglese “Irritable Bowel Syndrome” – IBS) è uno dei disturbi più comuni del cosiddetto asse intestino-cervello, con una prevalenza in costante aumento negli ultimi decenni nella popolazione pediatrica. La fisiopatologia dell’IBS ad oggi non è ancora ben nota, ma sembra che in individui geneticamente predisposti, a seguito di diversi fattori scatenanti (infezioni, dieta, alterazioni del microbiota intestinale, eventi stressanti), possa realizzarsi una compromissione di uno o più elementi dell’asse microbiota-intestino-cervello. A causa della mancanza di marcatori biologici specifici, ad oggi l’IBS è definita, come tutti i disturbi gastrointestinali funzionali, secondo i criteri di Roma IV, redatti da un gruppo di esperti gastroenterologi della Fondazione di Roma.

Perché pubblicare delle linee guida sulla Sindrome dell’Intestino Irritabile in età pediatrica?
La prevalenza dell’IBS nei bambini varia a seconda dell’area geografica, raggiungendo il 5,1% nei Paesi dell’area Mediterranea, determinando un impatto significativo sulla vita dei pazienti e delle loro famiglie e rappresentando una delicata sfida per il management diagnostico e terapeutico per i pediatri del territorio. Vengono difatti condotti numerosi esami, spesso non necessari, con un significativo onere per il sistema sanitario nazionale.
Dall’esiguità di studi che approfondissero la gestione dell’IBS in età pediatrica, è sorta l’esigenza di un gruppo formato da esperti delle Società Italiane di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP), di Pediatria (SIP),
di Gastroenterologia ed Endoscopia (SIGE) e di Neurogastroenterologia e Motilità (SINGEM), che fornisse ai pediatri dati basati sulle evidenze scientifiche, al fine di rispondere alle domande essenziali relative alla diagnosi e alla gestione dell’IBS nei bambini.


Quando sospettare la Sindrome dell’Intestino Irritabile?
Secondo i Criteri di Roma IV, l’IBS è definita dalla presenza di dolore addominale non derivante da una condizione organica sottostante, con una frequenza pari o superiore a quattro giorni al mese, correlato all’evacuazione o associato a modifiche della frequenza dell’alvo o della consistenza delle feci. Nei bambini con stipsi, il dolore non deve risolversi alla risoluzione della stipsi.
Attraverso una dettagliata anamnesi, che indaghi accuratamente le caratteristiche del dolore e dell’alvo, ed un attento esame obiettivo, la diagnosi di IBS può essere ipotizzata fin da subito, senza ricorrere ad inappropriate e costose indagini. Andrà ovviamente esclusa la presenza di segni e sintomi d’allarme, suggestivi di patologia
organica, quali dolore notturno o localizzato nei quadranti addominali di destra, sanguinamento rettale, febbre, calo ponderale, anemia o familiarità per malattie infiammatorie croniche intestinali o malattia celiaca

È importante valutare la presenza di comorbilità psicologiche?
Nel sospetto di IBS, è fondamentale ravvisare eventuali comorbilità psicologiche e cogliere segnali di disturbi d’ansia e depressione, significativamente più frequenti nei bambini con IBS rispetto ai bambini sani. Spesso si tratta di pazienti che affrontano periodi di tristezza, sensitività interpersonale e disturbi del sonno, in cui l’addominalgia non è altro che l’effetto della somatizzazione. Compito fondamentale del pediatra sarà dunque anche quello di indagare sugli eventi trigger, responsabili dell’esordio della sintomatologia, quali abusi fisici, emotivi e sessuali

Come porre diagnosi di Sindrome dell’Intestino Irritabile?
La diagnosi di IBS deve essere il frutto di una cosiddetta “strategia diagnostica positiva”, basata su anamnesi, esame obiettivo e limitati test di laboratorio, e non il risultato di un algoritmo diagnostico volto ad escludere tutte le possibili patologie
organiche. È fondamentale che i sintomi siano insorti almeno sei mesi prima della diagnosi e si verifichino almeno un giorno a settimana nei tre mesi antecedenti. La decisione di eseguire ulteriori procedure diagnostiche andrebbe “sartorializzata” sul singolo bambino. Prima di giungere alla diagnosi, andrà esclusa la presenza di stipsi occulta, responsabile di un dolore addominale erroneamente identificato come IBS, e tipicamente caratterizzata dall’evacuazione di feci voluminose, tenesmo e riscontro di ingombro fecale all’esplorazione rettale o ad indagini strumentali (radiografia diretta dell’addome), condotte nel sospetto di patologie organiche. Una volta posta diagnosi di IBS, mediante un’accurata descrizione della forma e della consistenza delle feci (secondo scala Bristol), sarà possibile categorizzare il disturbo in uno dei quattro sottotipi definiti secondo i criteri di Roma IV: IBS stipsi prevalente (IBS-C), IBS diarrea prevalente (IBS-D), IBS con alvo misto (IBS-M) ed IBS non specificata (IBS-U), quando non classificabile nei suddetti sottotipi.

Quali test diagnostici eseguire?
Nei bambini con sintomi di IBS, è raccomandata l’esecuzione del test sierologico di screening per la malattia celiaca. Difatti, la malattia celiaca ha manifestazioni altamente eterogenee e i bambini celiaci lamentano frequentemente dolore addominale come unico sintomo, talvolta anche in associazione ad alterazioni dell’alvo e della consistenza delle feci. Data l’elevata prevalenza di celiachia in Italia e le significative conseguenze derivanti da un’omessa diagnosi, è fortemente
raccomandata la titolazione delle IgA totali e IgA anti-transglutaminasi anche nel sospetto di IBS.
Nei bambini con dolore addominale e diarrea, sarà necessario il dosaggio dei livelli di calprotectina fecale quantitativa e proteina C-reattiva per escludere eventuali malattie infiammatorie croniche intestinali. Nonostante possa osservarsi un aumento della calprotectina fecale anche nei pazienti con IBS, a sottolineare la presenza di una seppur minima infiammazione intestinale, valori inferiori a 250 mg/g in assenza di sintomi o segni d’allarme permettono ragionevolmente di escludere una malattia infiammatoria cronica intestinale.
Nonostante in passato si ritenesse che l’esecuzione della colonscopia potesse, in caso di esito negativo, rassicurare genitori e pazienti sulla benignità del disturbo, ad oggi si raccomanda di riservare l’indagine a pazienti con sintomi o segni di allarme.

Quali test diagnostici non eseguire?
In Italia e nei Paesi sviluppati, non sono indicate l’esecuzione di coprocolture o la ricerca di antigeni virali su feci nei pazienti con sospetta IBS, data l’assenza di un’associazione tra il riscontro
di infezioni gastrointestinali e il dolore addominale cronico.
In assenza di segni o sintomi sospetti di allergia o intolleranza alimentare, non è raccomandata l’esecuzione di test allergologici, quali Skin Prick Test e dosaggio di Immunoglobuline E totali o specifiche per alimenti, o di test di intolleranza alimentare (breath test al lattosio) nei bambini con IBS.
Negli ultimi anni è stata acquisita una maggiore conoscenza della Sovracrescita Batterica dell’Intestino Tenue (dall’inglese “Small Intestinal Bacterial Overgrowth” – SIBO), una sindrome da malassorbimento causata da un aumento anomalo
qualitativo e quantitativo del microbiota dell’intestino tenue, ritenuta da alcuni autori responsabile dei sintomi dell’IBS. È tuttavia esiguo il numero di studi pediatrici che ha riscontrato un’associazione tra la SIBO e la presenza di IBS, pertanto ad oggi non è raccomandata l’esecuzione dei cosiddetti SIBO test, quali breath test al glucosio e al lattulosio nei bambini con sintomi di IBS.

Quali strategie terapeutiche non farmacologiche possono essere messe in atto?
Una volta posta diagnosi di IBS, è possibile tentare un approccio dietetico per ottenere il miglioramento della sintomatologia. È fondamentale però non incappare nell’errore di prescrizione di diete inadeguate “di tendenza”. È infatti assolutamente sconsigliata la prescrizione di una dieta senza glutine, così come di una dieta FODMAP (a basso contenuto di oligo- e monosaccaridi fermentabili e polioli) nei bambini con IBS. Tali diete possono essere causa di inadeguato apporto nutrizionale,
costi elevati e, soprattutto nel caso della dieta FODMAP, dell’innesco di disturbi del comportamento alimentare negli adolescenti. Il pediatra dovrà invece fornire raccomandazioni dietetiche tradizionali, suggerendo pasti regolari, adeguato
introito di fibre e di liquidi, ridotto consumo di zuccheri, grassi, cibi speziati, sulla scorta delle tabelle Nutrizionali dei Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia (LARN). Accanto ad un corretto regime dietetico, può essere consigliata la supplementazione con fibre idrosolubili, quali psillium e gomma di guar parzialmente idrolizzata, ritenute da alcuni autori efficaci nel migliorare il dolore addominale nei bambini con IBS.
È inoltre raccomandata la somministrazione di determinati ceppi probiotici, quali il Lactobacillus rhamnosus GG, dimostratosi efficace in numerosi studi nella riduzione della frequenza e dell’intensità del dolore nei bambini con IBS. Altri ceppi (L.
reuteri DSM 17938, Bifidobacterium lactis B94, Bacillus coagulans Unique IS2) o miscele di probiotici (contenenti Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis e Streptococcus thermophilus) hanno dimostrato efficacia simile, seppure in un minore numero di studi.

Quali strategie terapeutiche farmacologiche possono essere messe in atto?
Nei pazienti con IBS e stipsi, è indicato l’utilizzo del polietilenglicole (PEG), lassativo osmotico in grado di attrarre e trattenere le molecole d’acqua nel lume intestinale, ammorbidendo le feci ed aumentando la peristalsi, sia per ottenere un ammorbidimento delle feci che per scovare l’eventuale presenza di stipsi occulta o funzionale.
In caso contrario, di pazienti con IBS e diarrea, è raccomandato l’uso della loperamide, oppioide sintetico in grado di inibire la peristalsi, aumentare il tempo di transito intestinale e diminuire il volume delle feci, attraverso l’interazione con i
recettori degli oppioidi siti nel plesso mienterico dell’intestino crasso. Può essere però utilizzato solo nei bambini con età superiore ai 3 anni e mai come terapia cronica, a causa di effetti collaterali quali prolungamento del QTc.

E in caso di fallimento terapeutico?
In caso di fallimento delle strategie terapeutiche precedentemente delineate, possono essere prese in considerazione delle terapie di seconda linea.
Ad esempio, nei bambini con IBS-D o IBS-M, in cui la terapia con PEG non abbia comportato alcun miglioramento della sintomatologia, può essere effettuato un tentativo terapeutico mediante rifaximina. Trattandosi di un antibiotico
a largo spettro con scarso assorbimento sistemico
e pertanto ad azione quasi esclusivamente intestinale, è di frequente utilizzato nei bambini come trattamento della diarrea. Il razionale di utilizzo nei pazienti con IBS risiede nell’ipotesi di un’associazione tra IBS e SIBO, seppure i dati in
letteratura siano esigui e discordanti.
Ancora, può essere vagliato l’utilizzo di farmaci antispastici, quali olio di menta piperita, trimebutina maleato e mebeverina, in grado di inibire le contrazioni della muscolatura liscia intestinale e di determinare pertanto un miglioramento della sintomatologia nei pazienti in cui il dolore addominale sia innescato da una contrattilità anomala e spastica del tratto gastrointestinale.
Infine, nei bambini con dolore addominale severo e comorbilità psicologiche, in cui altre strategie terapeutiche abbiano fallito, è contemplato l’uso dei cosiddetti “neuromodulatori dell’asse intestino-cervello”, solo dietro prescrizione specialistica gastroenterologica o neuropsichiatrica infantile. L’amitriptilina, antidepressivo triciclico di scelta per i disturbi funzionali gastrointestinali del bambino, sembra difatti in grado di aumentare la soglia del dolore addominale, con un’azione mediata a livello del sistema nervoso centrale e a livello periferico, e di ridurre l’up-egolazione
della sensibilità e della motilità innescata da fattori di stress psicosociale. In considerazione degli effetti collaterali dell’amitriptilina, quale l’aumento del rischio di ideazione suicidiaria, seppur non descritto nei pazienti con IBS in cui la terapia
si avvale di basse dosi, la prescrizione di antidepressivi triciclici è riservata a specialisti gastroenterologi o neuropsichiatri infantili.
Non sono raccomandati, a causa dei numerosi effetti collaterali e dell’assenza di studi sull’IBS condotti nella popolazione pediatrica, farmaci secretagoghi e agonisti del recettore serotoninergico 5HT-4.

Esistono terapie alternative?
Le terapie psicologiche, come la terapia cognitivo-comportamentale e l’ipnoterapia, si sono dimostrate valide alternative terapeutiche fortemente raccomandate nei bambini con sindrome dell’intestino irritabile, con efficacia nel breve ma anche
nel lungo termine. La terapia cognitivo-comportamentale favorisce il controllo dello stato d’ansia, modificando la consapevolezza delle emozioni e delle reazioni allo stress, causa di somatizzazione.
L’ipnoterapia, invece, attraverso l’induzione di uno stato di rilassamento profondo, guida verso il controllo della funzionalità intestinale correggendo la percezione e la sensazione del dolore.
Il pediatra dovrebbe dunque indirizzare fin da subito il bambino con IBS verso l’avvio di un percorso psicologico, anche in via telematica in caso di indisponibilità economiche o irreperibilità di strutture, consapevole dei considerevoli benefici
psicologici e fisici che ne derivano.
Tra le terapie alternative efficaci nell’indurre un miglioramento della sintomatologia nei bambini con IBS si annoverano lo yoga e la tecnica di rilassamento di Benson, oramai considerati al pari di una terapia comportamentale, mediante i quali è possibile apprendere esercizi di rilassamento e di respirazione addominale, oltre che di rinforzo positivo.
In considerazione del crescente aumento della prevalenza dell’IBS nei bambini e delle incerte conoscenze patogenetiche, causa di indagini diagnostiche e trattamenti inadeguati e dispendiosi, è essenziale che il pediatra abbia a disposizione valide indicazioni e raccomandazioni per una corretta gestione diagnostica e terapeutica del disturbo. Ai fini della diagnosi, sarà dirimente l’esclusione di segni o sintomi d’allarme e l’esecuzione di test di laboratorio limitati, ma specifici, rammentando che la diagnosi di IBS è fondata sul riconoscimento dei sintomi specifici.
La gestione terapeutica potrà giovarsi di strategie non farmacologiche (consigli dietetici, supplementi di fibre e probiotici) e farmacologiche, oltre che di terapie alternative volte ad insegnare al paziente la modulazione della sensibilità e della
percezione del dolore. Sarà però fondamentale personalizzare la terapia sul singolo paziente, attraverso un approccio multidisciplinare.