Consensus farmacologico su allattamento e depressione post partum

Articolo a cura del dott Michelangelo Barbaglia e del TASIP

L’ European Medicines Agency (EMA) e la Food and Drug Administration (FDA) non hanno approvato l’utilizzo di alcun farmaco psicotropo durante l’allattamento. A fronte di questa incertezza clinica, un gruppo di 16 esperti in rappresentanza di 8 società scientifiche [Società Italiana di Tossicologia (SITOX), Società Italiana di Psichiatria (SIP), Società italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO), Società Italiana di Neonatologia (SIN),Società Italiana Patologie da Dipendenza  (SIPaD), Società Italiana TossicoDipendenze (SITD), Società Italiana di Neuropsicofarmacologia (SINPF), Società Italiana di Farmacologia (SIF), Società Italiana di Pediatria (SIP), tramite una revisione della letteratura (215 studi eligibili), hanno stilato una serie di raccomandazioni.

  • Raccomandazione 1. I disturbi depressivi e d’ansia non costituiscono una controindicazione all’allattamento, né lo è un loro trattamento farmacologico. In caso di interruzione del trattamento la raccomandazione è di non interromperlo bruscamente, per evitare ricadute.

La depressione postpartum ha una prevalenza stimata del 10-20% e presenta effetti negativi sullo sviluppo comportamentale, emotivo e cognitivo del bambino. I tassi di prescrizione di antidepressivi, invece, variano dal 2,4% al 4,1%.

Una brusca interruzione degli antidepressivi in gravidanza e nel post-partum può associarsi a ricadute con potenziali esiti negativi sulla gestione del neonato, rischio suicidario materno (20% delle morti post-partum) e interruzione precoce dell’allattamento con perdita dei benefici ad esso connessi.

  • Raccomandazione 2. Le pazienti con depressione che necessitano di trattamento farmacologico devono essere seguite attentamente dallo psichiatra. Lo stesso dovrebbe essere fatto per i loro neonati dal pediatra. La raccomandazione è di incoraggiare la cooperazione tra specialisti (ad esempio, psichiatri, pediatri, tossicologi). Viene consigliato, in particolare, il coordinamento con il medico di base offrendo, quando possibile, un’assistenza multidisciplinare.

I neonati esposti tramite il latte materno ad antidepressivi e benzodiazepine presentano sintomi rispettivamente nel 3,2% e 5,7% dei casi. I sintomi sono di lieve entità (ad eccezione del bupropione) e tutte le manifestazioni si risolvono senza alcuna conseguenza.

  • Raccomandazione 3. Il trattamento farmacologico al quale la paziente ha risposto bene durante la gravidanza deve essere continuato dopo il parto. Quando vi è la necessità di iniziare una terapia antidepressiva durante l’allattamento dovrebbero essere preferiti e prescritti, alla dose efficace più bassa, farmaci con un profilo di sicurezza più favorevole e con i maggiori dati disponibili, come gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione di Serotonina (SSRI).

Tra questi, la sertralina, l’escitalopram e la paroxetina sembrano essere i più sicuri in quanto. hanno un RID < 10% e, nei neonati allattati, si associano ad effetti avversi molto rari e di lieve entità.

La dose relativa infantile (RID) è uno dei principali metodi utilizzati per calcolare l’entità dell’esposizione ai farmaci a cui i bambini sono esposti attraverso il latte materno:

– Quando è nota la concentrazione di un farmaco nel latte materno è possibile calcolare la dose giornaliera ingerita prevista utilizzando la seguente formula: dose giornaliera per il lattante = concentrazione del farmaco nel latte × volume totale di latte ingerito/giorno (presupponendo che il neonato riceva circa 150 ml/kg/die).

Con la dose giornaliera infantile è possibile calcolare il RID = dose giornaliera infantile (mg/kg/die) divisa per la dose materna del farmaco (mg/kg/die) espressa in percentuale. Un RID inferiore al 10% (o al 5% in modo più conservativo) viene utilizzato come limite arbitrario affinché i farmaci siano considerati compatibili con l’allattamento. In questo ambito dovrebbero essere considerati compatibili durante l’allattamento; fluvoxamina, paroxetina, sertralina duloxetina, vortioxetina e trazodone, così come alprazolam, brotizolam, clonazepam, clotiazepam, diazepam, etizolam, flunitrazepam, lorazepam, lormetazepam, nitrazepam, oxazepam, zaleplon, zolpidem e zopiclone.

– Un metodo più accurato, ma riservato ai laboratori di ricerca, è il dosaggio del farmaco nel neonato mediante cromatografia liquida ad alta prestazione o gascromatografia-spettroscopia di massa. Tra gli SSRI, paroxetina, fluvoxamina, duloxetina, escitalopram e sertralina producono livelli plasmatici essenzialmente non rilevabili. I livelli di citalopram risultano relativamente bassi. La fluoxetina può produrre concentrazioni plasmatiche rilevabili.

  • Raccomandazione 4. Per il trattamento dei sintomi d’ansia e dei disturbi del sonno le benzodiazepine possono essere somministrate durante l’allattamento. Al fine di minimizzare gli effetti farmacologici del farmaco sul lattante, è preferibile evitare i farmaci con più metaboliti attivi e una lunga emivita (es. diazepam) e optare per farmaci con un’emivita più breve come lorazepam, oxazepam e brotizolam.
  • Raccomandazione 5. Nelle donne che allattano con dipendenza da oppioidi, l’uso di metadone e buprenorfina è associato a migliori esiti materni e neonatali rispetto all’abuso incontrollato di oppioidi. Non esistono interventi farmacologici consigliati per l’abuso di stimolanti psicoattivi, di cannabinoidi o delle nuove sostanze psicoattive. La raccomandazione è di non interrompere il trattamento già in uso per l’abuso di oppioidi.

Le donne con depressione postpartum corrono maggiori rischi di sperimentare l’abuso di tali sostanze e le donne che hanno una storia di abuso hanno maggiori probabilità di mostrare sintomi depressivi postpartum. L’allattamento nelle donne dipendenti da oppioidi ha molti effetti positivi sulla salute fisica e comportamentale della madre e del bambino, inclusa la riduzione della gravità della sindrome di astinenza neonatale. Pertanto, le madri dovrebbero essere incoraggiate ad allattare al seno. Tuttavia, alcune possibili eccezioni potrebbero essere rappresentate da alcune malattie infettive correlate all’abuso, come l’infezione da HIV o la tubercolosi.

La dose di metadone assunta dal neonato tramite il latte materno, comparata alla dose per chilogrammo della madre, varia dallo 0,5% al 9% e ciò può contribuire ad alleviare i sintomi di astinenza neonatale durante l’allattamento.

La buprenorfina viene escreta in piccole quantità nel latte materno e la dose relativa, comparata alla dose per chilogrammo della madre, varia dallo 0,04% allo 0,63%.

Altre indicazioni:

  • Effetti a lungo termine sullo sviluppo cognitivo dei neonati dopo l’uso materno dei farmaci durante l’allattamento

Non si possono escludere effetti a lungo termine sullo sviluppo neurologico del bambino, sebbene tale rischio sia ipotetico, ancora non dimostrato e improbabile, considerato che l’esposizione attraverso il latte materno dei farmaci psicotropi è di dosi molto piccole. Alcuni fattori confondenti, come l’influenza della depressione materna, l’ambito familiare o la sospensione precoce dell’allattamento possono influenzare gli esiti sullo sviluppo e comportamento del bambino. Mancano studi prospettici, randomizzati e controllati in doppio cieco, che valutino gli effetti a lungo termine dell’esposizione agli antidepressivi durante l’allattamento a causa di problematiche di tipo etico.

  • Allattamento notturno

L’allattamento notturno è importante per diversi motivi, tra i quali vi sono il rilascio di prolattina e la presenza di triptofano nel latte. Inoltre, lo svuotamento frequente della mammella ottimizza la produzione di latte materno e può prevenire l’ingorgo duttale. Il sonno disturbato durante la notte aumenta però il rischio di recidiva della depressione postpartum. Pertanto, è importante garantire che le madri con tale problematica abbiano un buon ritmo circadiano e dormano bene la notte. L’operatore sanitario, quindi, dovrebbe avvalersi dell’aiuto dei familiari affinché la neo mamma possa ottenere dalle 7 alle 8 ore di sonno ininterrotto e dovrebbero incoraggiarla a spremere il suo latte durante il giorno per consentire ad altre persone di offrire al bambino alcune delle poppate notturne.

Conclusioni: la depressione post-partum deve essere opportunamente trattata, se necessario anche farmacologicamente. Dati i comprovati vantaggi anche cognitivi, ma non solo, dell’allattamento, questo non deve essere interrotto per una concomitante terapia materna. Fornire le corrette informazioni farmacologiche, scegliere i farmaci meno impattanti per la salute del bambino, le dosi minime efficaci ed i tempi adeguati, sottolineare l’importanza del latte materno e garantire un opportuno follow up clinico ed il sostegno empatico della diade, sono obbiettivi essenziali di grande impatto per la salute fisica e cognitivo-comportamentale, anche a lungo termine, di mamma e bambino.

Bibliografia:

Eleftheriou G, Zandonella Callegher R, Butera R, De Santis M, Cavaliere AF, Vecchio S, Lanzi C, Davanzo R, Mangili G, Bondi E, Somaini L, Gallo M, Balestrieri M, Mannaioni G, Salvatori G, Albert U. Consensus Panel Recommendations for the Pharmacological Management of Breastfeeding Women with Postpartum Depression. Int J Environ Res Public Health. 2024 Apr 26;21(5):551. doi: 10.3390/ijerph21050551. PMID: 38791766; PMCID: PMC11121006.

Letture consigliate:

Hale, T.W.; Krutsch, K. Hale’s Medications & Mothers’ Milk 2023: A Manual of Lactational Pharmacology, 20th ed.; Springer Publishing:New York, New York, Stati Uniti, 2022; ISBN 978-0-8261-6064-5.

LactMed: sito NIH sostenuto da un gruppo di revisione tra pari    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/

E-lactancia: sito expert opinion   https://www.e-lactancia.org/

ASST Papa Giovanni XXIII Centro antiveleni e tossicologia Bergamo: tel. 800.883300 attivo 24/24; https://www.asst-pg23.it/reparti/centro-antiveleni

Ministero della Salute (2023). Allattamento e promozione della salute materno-infantile: focus sulla salute mentale. Disponibile al seguente link:    https://www.epicentro.iss.it/allattamento/salute-mentale