Difterite, perché non è scomparsa: sintomi, rischi e l’importanza della vaccinazione

a cura di Claudia Colomba e Susanna Esposito, Tavolo tecnico Malattie infettive SIP 

Cosa è la difterite?

La difterite è una malattia infettiva a decorso acuto causata da Corynebacterium diphtheriae, bacillo Gram positivo non capsulato e non sporigeno dall’aspetto “a clava” in grado di elaborare, grazie all’integrazione del profago β che introduce nel cromosoma il gene tox, una potente esotossina che, passata in circolo, si fa responsabile di lesioni degenerativo-necrotiche a carico di diversi organi, principalmente cuore, rene e sistema nervoso. La malattia, frequente in passato, grazie all’applicazione della vaccinoprofilassi ha subito una spiccata riduzione e nella maggior parte dei paesi sviluppati già da diversi anni è quasi scomparsa.

Come si trasmette?

Unico serbatoio naturale del bacillo è l’uomo, malato o portatore sano/colonizzato, e per questo la trasmissione è esclusivamente interumana. La trasmissione avviene per via respiratoria: C. diphtheriae viene eliminato con le secrezioni respiratorie e, in virtù della sua resistenza all’ambiente esterno, è possibile anche un contagio non diretto, ma mediato dal contatto con oggetti contaminati da secrezioni respiratorie (giocattoli, matite, ecc.). Più raramente, nelle forme di difterite cutanea, la trasmissione può avvenire per contatto con lesioni cutanee.

Quali sono i principali sintomi?

Dopo un periodo di incubazione di 2-7 giorni la malattia ha inizio in modo subdolo con febbre, malessere, cefalea e faringodinia. Nell’arco di 24-48 ore compare un essudato tonsillare bianco-grigiastro ad aspetto membranoso che riveste la superficie tonsillare e, nelle forme più gravi, progressivamente si estende verso i pilastri anteriori e il velo pendulo aderendo tenacemente alla superficie mucosa di impianto che resta sanguinante se si interviene nel tentativo di staccarle forzatamente. Il coinvolgimento dei linfonodi angolomandibolari e laterocervicali, dolenti alla palpazione ed edematosi, assume un aspetto imponente nelle forme più gravi (ipertossiche o “angina maligna”) dove l’edema perilinfonodale si estende a tutta la regione sottocutanea del collo che assume il tipico aspetto del “collo proconsolare o collo taurino”. In queste forme ipertossiche o di angina maligna lo stato di sofferenza è marcato e l’evoluzione è verso una condizione di shock per insufficienza circolatoria vasomotoria con un rapido peggioramento delle condizioni cardiocircolatorie ed exitus nel volgere di pochi giorni. Il coinvolgimento delle corde vocali, inizialmente solo edematose (laringite difterica o croup difterico), si caratterizza clinicamente per la comparsa di disfonia e tosse abbaiante (fase disfonica) con successivo peggioramento sino all’afonia a seguito del formarsi di un essudato pseudomembranoso che ne ostacola la vibrazione. Progressivamente poi la tosse diviene cupa e compare la dispnea inspiratoria (fase dispnoica) per il progressivo restringimento del lume laringeo da parte delle membrane pseudomembranose sino ad arrivare all’asfissia se le pseudomembrane si estendono ad interessare e restringere il lume tracheale.

Forma meno grave non sistemica e non progressiva è quella a coinvolgimento cutaneo caratterizzata dalla formazione di lesioni ulcerative non cicatrizzanti ricoperte da membrane grigiastre, più frequenti agli arti inferiori, piedi o mani con aspetto “a stampo”. Queste lesioni sono contagiose e hanno un ruolo importante nella trasmissione del bacillo.

Perché la malattia può essere così grave?

La gravità della malattia è strettamente correlata al coinvolgimento delle vie respiratorie e alle complicanze sistemiche tossino mediate: la tossina, immessa in circolo, esplica la sua azione su diversi organi ed in particolare su miocardio, tessuto nervoso, rene e surrene provocando una condizione di sofferenza multi organo. Nelle forme gravi la prognosi è riservata e spesso infausta in presenza soprattutto di coinvolgimento miocardico; la miocardite ha un’incidenza del 10-20% e una mortalità che arriva al 50% circa. Le manifestazioni neurologiche secondarie alla neurite tossino-mediata sono rappresentate da paralisi locali a carico delle vie aeree superiori e polineuropatia periferica. La mortalità della malattia nei non vaccinati si stima essere attorno al 30% e anche con la somministrazione della terapia adeguata resta attorno al 10%.

Come viene diagnosticata?

Sulla scorta della sintomatologia descritta la diagnosi clinica di difterite nelle forme più gravi di angina maligna non è difficile, ma, considerata la sua rarità in paesi come il nostro grazie alla vaccinazione, non rappresenta spesso la prima ipotesi diagnostica soprattutto nelle forme meno aggressive. La diagnosi differenziale all’esordio va fatta con infezioni virali causa di sindromi mononucleosiche o ancora, con la faringotonsillite streptococcica. La diagnosi clinica va supportata dalla conferma microbiologica attraverso l’esame colturale eseguito su tamponi faringei eseguiti sulle lesioni tonsillari pseudomembranose. La ricerca del gene produttore di tossina con tecniche di biologia molecolare consente l’identificazione dei ceppi produttori dell’esotossina».

Come viene curata?

La terapia antibiotica con macrolidi per via orale è volta ad eradicare il patogeno e ridurne la diffusione e va associata alla somministrazione dell’antitossina che ha lo scopo fondamentale di neutralizzare la tossina ancora libera prima che si fissi alle cellule. Per questa ragione la somministrazione dell’antitossina va fatta tempestivamente anche in Assenza del dato microbiologico di fronte al solo sospetto clinico soprattutto in soggetti non vaccinati.

Quale prevenzione vaccinale?

In Italia la vaccinazione antidifterite è obbligatoria dal 1939, introdotta con la Legge 891 del 6 giugno 1939. La copertura vaccinale in Sicilia per il vaccino contro la difterite è attestata, nel 2024, all’85%, la peggiore in Italia. Questo vuol dire che in Sicilia ci sono circa 5000-5500 bambini, per ogni anno di nascita, che sono sfuggiti alla vaccinazione. La vaccinazione anti-difterica induce la produzione di antitossina che neutralizza la tossina, una singola dose non è sufficiente e sono necessarie dosi multiple più richiami per indurre e mantenere la protezione. La schedula vaccinale è composta da 3 dosi di vaccino contenente anatossina difterica nell’infanzia (DTaP) a 3, 5 e 11 mesi, con richiamo a 4-6 anni per mantenere la protezione in età scolare. Il richiamo adolescenziale avviene con una dose di Tdap a 11-12 anni. L’efficacia stimata di una vaccinazione completa è dell’87% contro la malattia sintomatica, con un ciclo incompleto la protezione è inferiore. L’immunità da vaccinazione infantile decade in assenza di richiami, da qui l’importanza dei richiami decennali. In caso di gravidanza è possibile fare una dose di Tdap a ogni gravidanza (27-36 settimane).

Differente è la storia naturale dell’infezione nei vaccinati e nei non vaccinati: solo il 10% dei vaccinati in modo completo sviluppa sintomi prodromici e la restante quota resta asintomatico; i vaccinati in modo completo invece restano asintomatici nel 90% dei casi.

Qual’è la gestione di un contatto stretto di un caso di difterite?

Tre i pilastri fondamentali: 1. Sorveglianza clinica e tamponi colturali; 2. Chemioprofilassi antibiotica; 3. Aggiornamento della vaccinazione. Il portatore faringeo di C. diphtheriae asintomatico (colonizzato) deve ricevere solamente un ciclo di antibiotici (macrolidi o penicillina); gli antibiotici riducono la durata della colonizzazione e limitano la trasmissione.
La difterite è una malattia a notifica obbligatoria e il coinvolgimento del dipartimento di sanità pubblica è fondamentale per il contact tracing e la gestione dei portatori.

Se esiste un vaccino efficace, perché si parla ancora di difterite?
Per una combinazione di fattori: il vaccino non è sterilizzante e protegge solo dalla forma tossigenica, l’immunità cala nel tempo; la copertura vaccinale è disomogenea e in calo a livello globale, e migrazioni/viaggi reintroducono continuamente il patogeno. Il vaccino ha di fatto eliminato la malattia nei Paesi ad alto reddito, ma non ha eliminato il batterio dalla circolazione mondiale, e le condizioni che ne consentono la ricomparsa persistono. L’anatossina neutralizza la tossina difterica ma non impedisce la colonizzazione da parte di C. diphtheriae. I vaccinati possono essere portatori e trasmettere il batterio. Per questo la sola vaccinazione interrompe la trasmissione solo nel 28% dei contesti epidemici, e la malattia continua a circolare finché esistono sacche di suscettibili. L’efficacia è alta (87% contro malattia sintomatica) ma non del 100%. Poi l’immunità vaccinale cala nel tempo declina progressivamente in assenza di richiami.

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