Virus Respiratorio Sinciziale: strategia di prevenzione universale della bronchiolite nelle regioni italiane

Dopo la Valle d’Aosta (prima regione italiana a promuovere la profilassi universale con nirsevimab) nella stagione epidemica 2024-2025 le regioni italiane hanno avviato un programma vaccinale esteso all’intera coorte di nuovi nati

Viola Ceconi, Alfredo Guarino, Rocco Russo, Raffaele Badolato e le sezioni regionali SIP*
* Eustachio Lapacciana, Daniela Concolino, Antonio Cualbu, Elisabetta Cortis, Ermanno Ruffini, Paolo Montaldo, Guido Pennoni, Simonetta Fain, Santina Gaggiano, Angelo Pietrobelli, Grazia Dinnella, Enrico Felici, Marisa D’Andrea, Lorenzo Iughetti, Domenico Cipolla, Roberto Bernardini, Paola Giordano, Alessandro Consolaro.

L’immunoprofilassi per il Virus Respiratorio Sinciziale per tutti
Con la determina n. 9 di gennaio 2023 il farmaco nirsevimab è stato approvato da AIFA in fascia C (nn), dedicata ai farmaci non ancora valutati ai fini di rimborsabilità. Di poco successivo il position paper emanato in febbraio 2023 dal Board del Calendario Vaccinale per la Vita e della Società italiana di neonatologia, tramite cui le principali Società Scientifiche italiane hanno sostenuto la necessità della profilassi estesa a tutti i nuovi nati nella loro prima stagione epidemica. Si tratta di un anticorpo monoclonale umano IgG1κ somministrabile tramite iniezione intramuscolare, alla dose di 50 mg per i bambini fino ai 5 kg di peso e di 100 mg per i bambini con peso superiore o uguale ai 5 kg. Nirsevimab presenta un vantaggio non indifferente in termini di praticità: grazie alla emivita lunga è sufficiente una singola somministrazione per proteggere il paziente nel corso di tutta la stagione epidemica. Non ci sono controindicazioni, inoltre, alla co-somministrazione con le altre vaccinazioni dell’infanzia previste da calendario.
La spinta ad una profilassi universale anti-VRS trova ancora più forza sulla base dell’esperienza europea raccolta nella stagione precedente. Francia, Spagna e Lussemburgo hanno infatti introdotto la vaccinazione a tutti i nuovi nati già dal 2023-2024, con una notevole riduzione dei tassi di ospedalizzazione per bronchiolite da VRS. La Valle d’Aosta è stata la prima regione italiana a seguire questo modello, promuovendo la profilassi universale con nirsevimab per tutti i nati tra il 1 maggio 2023 ed il 15 febbraio 2024: dei 369 bambini trattati sui 556 nati totali (con un’adesione quindi del 69%) nessuno è stato ricoverato per bronchiolite.
Non era più quindi possibile rimandare oltre e nella stagione epidemica 2024-2025 le regioni italiane hanno avviato un programma vaccinale esteso all’intera coorte di nuovi nati. Negli anni appena successivi alla pandemia di Covid-19 abbiamo assistito ad una recrudescenza dell’ondata di bronchioliti da VRS, in concomitanza alle infezioni da virus influenzale e dai restanti comuni virus respiratori.
Tra ottobre e marzo, con picco massimo nei mesi di gennaio e febbraio, gli ambulatori dei pediatri di libera scelta, i Pronto soccorso, i Reparti di degenza così come le Terapie Intensive neonatali e pediatriche devono far fronte utilizzano tutte le loro risorse assistere neonati e lattanti con infezione da VRS di variabile gravità per i quali le opzioni terapeutiche sono notoriamente limitate così da dovere ricorrere a complesse terapie di supporto repiratorio. Esisteva già la possibilità di una immunoprofilassi: il palivizumab, anticorpo monoclonale umanizzato in grado di inibire la replicazione del virus a livello polmonare e in modo di ridurre i rischi di ospedalizzazione nei bambini affetti da infezione da VRS. Si tratta di un farmaco efficace, ma che richiede plurime somministrazioni a cadenza mensile tramite iniezione intramuscolare (fino a cinque somministrazioni nell’arco della stagione epidemica) e, soprattutto, riservato a nei bambini ad alto rischio di malattia grave da VRS quali i neonati prematuri con età gestazionale uguale o inferiore alle 35 settimane e di età inferiore, i bambini di età <2 anni già trattati per displasia broncopolmonare nei 6 mesi precedenti ed i bambini portatori di cardiopatia congenita emodinamicamente significativa in età <2 anni.

Le strategie di immunizzazione con nirsevimab da regione a regione
Secondo il sondaggio condotto dalle sezioni regionali della SIP, in tutte le regioni italiane è ad oggi stata avviata la campagna di immunizzazione con nirsevimab. Le tempistiche in cui ciò sia avvenuto sono però piuttosto eterogenee sul territorio nazionale, dipendendo dall’acquisto autonomo delle dosi del farmaco. Esclusa l’esperienza della Valle d’Aosta che ha avviato la profilassi universale lo scorso biennio, le prime regioni a somministrare l’anticorpo monoclonale, tra la fine di ottobre e novembre, sono state: Campania, Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Lombardia, Molise, Piemonte, Puglia, Sicilia, Toscana, Trentino-Alto Adige, Veneto, mentre Lazio, Sardegna, Basilicata, Liguria, Marche e Calabria hanno avviato la campagna di immunoprofilassi a dicembre 2024 e, infine, Abruzzo ed Umbria solo a partire da gennaio 2025.
Nella quasi totalità dei casi i bambini nati nel corso della stagione epidemica (da novembre a marzo) hanno ricevuto l’immunoprofilassi presso il punto nascita, mentre a quelli nati al di fuori della stagione epidemica (prima di novembre e dopo marzo) è stato somministrato dai pediatri di libera scelta o presso i centri vaccinali. Secondo il sondaggio SIP, solo nel 37% dei casi però sono stati messi in atto corsi di formazione al personale coinvolto nella somministrazione della profilassi. Inoltre, molti Presidenti delle sezioni regionali SIP hanno messo in luce il problema della disponibilità delle dosi. Solo nel 53% dei casi (in 10 regioni su 19) è stata indicata una disponibilità di dosi sufficiente a coprire almeno il 70% dei bambini a rischio di infezione da VRS, nel 37% delle regioni si prevede che sia possibile immunizzare solo i nati da novembre 2024 mentre nelle altre regioni si prevede che non vi siano dosi a sufficienza anche i nati in stagione epidemica.
Oltre che la disponibilità insufficiente di dosi, i referenti regionali hanno messo in luce l’ampia disomogeneità dei programmi di somministrazione dell’immunoprofilassi nei bambini nati prima della stagione epidemica (prima di novembre 2024) per i quali le regioni hanno avviato programmi molto difformi: Lombardia, Piemonte, Sicilia e Veneto lo hanno offerto a tutti i bambini nati dopo 1 gennaio 2024 mentre molte altre solo per i nati a partire dal 1 aprile 2024 per finire con Abruzzo, Basilicata, Umbria, Marche, Sardegna e Molise che, per varie ragioni tra cui ritardi e carenza di dosi, hanno offerto l’immunoprofilassi anti-VRS solo ai nati in stagione.
Infine, dalla nostra indagine risulta poco utilizzata le strategie di prevenzione dell’infezione da VRS del neonato attraverso la vaccinazione materna. Infatti, è stato approvato da Ema nell’agosto 2023 tra la 24° e la 36° settimana di gestazione un vaccino anti-RSV (Abrysvo®) da somministrare alle donne in gravidanza al fine di trasmettere ai loro bambini una protezione passiva dalla nascita fino a circa 6 mesi di vita. Questo vaccino è stato approvato è raccomandato alle donne in gravidanza dalle principali Società Scientifiche ostetriche e ginecologiche, dalla Federazione nazionale degli ordini della professione di ostetrica, dalla Società italiana di neonatologia e dalla Società italiana di pediatria, ma il suo utilizzo è disponibile solo in due regioni: Sicilia e Molise.

Le strategie di prevenzione verso i neonati e bambini a rischio di infezione grave
Per quanto riguarda la strategia di profilassi da adottare nei bambini considerati a rischio di infezioni gravi da VRS e quindi nel passato trattati con palivizumab, le regioni italiane hanno adottato programmi diversi. Dieci regioni hanno avviato la profilassi con palivizumab per somministrare poi il nirsevimab quando disponibile, 5 hanno atteso la disponibilità del nirsevimab mentre 3 hanno continuato ad utilizzare profilassi con palivizumab. Per l’85% delle regioni in cui questo dato è disponibile si stima che possa essere raggiunta una copertura elevata dei soggetti ad alto rischio di infezione grave da VRS, ma questo dato dovrà essere verificato nei prossimi mesi.
È ancora troppo presto per esprimere un giudizio complessivo sull’efficacia della campagna di prevenzione della bronchiolite da VRS in Italia nella stagione che si sta concludendo. Tuttavia, appare evidente che le Regioni che hanno avviato la campagna di profilassi per tempo hanno osservato una concreta riduzione del numero di bambini ospedalizzati per bronchiolite, mentre l’impatto è stato modesto in quelle che hanno iniziato tardivamente. Occorre anche stigmatizzare, come anche in un ambito così critico quale la salute dei neonati sia mancata la necessaria concertazione tra le regioni nella definizione di un programma di prevenzioni delle bronchioliti che fosse applicato sistematicamente in tutte le regioni italiani senza ritardi e/o inadempienze.
Ci sono però i presupposti perché nell’anno a venire la strategia di profilassi universale possa essere più sistematica e più ampiamente diffusa a tutti i neonati, considerato che la prevenzione delle bronchioliti da VRS nell’infanzia rappresenta una priorità in termini di salute pubblica, come già sottolineato dall’Organizzazione mondiale della sanità.
Le strategie di implementazione devono quindi essere riviste, a partire dalla necessità di garantire una distribuzione uniforme dell’anticorpo su tutto il territorio nazionale. Non è possibile affidarsi a un’adesione volontaria o a modalità organizzative locali, che finora hanno mostrato notevoli differenze tra le regioni e, all’interno di queste, tra i singoli distretti sanitari. Anche eventuali criticità legate alla disponibilità del farmaco devono essere prontamente affrontate e risolte.
L’obiettivo del nuovo Calendario Vaccinale per la Vita 2025, presentato il 18 dicembre scorso e redatto congiuntamente da SItI (Società Italiana d’Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica), SIP (Società Italiana di Pediatria), FIMP (Federazione Italiana Medici Pediatri), FIMMG (Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale) e SIMG (Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie), è chiaro: proteggere tutti i nuovi nati, indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio, dal Virus Respiratorio Sinciziale.